视频

中心静脉置管的动画演示

超声引导下使用 Seldinger 插入技术将非隧道式中心静脉导管 (central venous catheter, CVC) 置入右侧颈内静脉

所需设备

  • 超声设备，以及无菌探头保护盖和无菌耦合剂

  • 中心静脉导管包，其中包含中心静脉导管 (CVC)、螺帽、导丝、助推器、手术刀片、套管针和注射器

  • 用于备皮的抗菌试剂加拭子或已包装好的备皮包

  • 无菌手套、无菌手术衣和防护眼镜

  • 局部麻醉剂（例如 1% 或 2% 利多卡因）吸入配有 23 g 蓝色针头和 25 g 橙色针头的注射器

  • 无菌孔巾或闭合的薄膜手术巾

  • 另外装有肝素钠溶液或 0.9% 盐水冲洗液的 10 mL 注射器

  • 缝合线和密闭性敷料

  • 锐器盒

在决定插入中心静脉导管的深度时，考虑患者的体型很重要。使用过长的导管可能会增加严重并发症的风险，例如心脏压塞、心脏穿孔以及由于对心内膜的刺激而导致的心律失常（例如室性心动过速）。[27][28]

禁忌证

绝对禁忌证：

  • 插入部位感染[29]

  • 解剖梗阻（血栓、解剖变异、狭窄）[29]

  • 上腔静脉综合征。[30]

相对禁忌证：

  • 凝血障碍：一般认为在插入中心静脉导管 (CVC) 之前血小板计数应高于 50 x 109/L，并且国际标准化比值应低于 1.5[31]

  • 全身性感染

  • 插入部位存在起搏导线或其他留置导管[29]

  • 右心室辅助装置

  • 同侧气胸/胸腔积血。[29]

适应证

  • 监测中心静脉压

  • 外周静脉通路不良或需要反复抽血

  • 长期静脉化疗和/或全胃肠外营养，或者反复使用血液制品[32]

  • 使用不适合外周输注的药物，例如静脉硬化剂

  • 适用于多次、连续或不相容液体的输注。

并发症

  • 技术失败或设备故障：可在协助下于另一个部位（如果有可能）重新尝试

  • 出血和形成血肿：需进行直接压迫以控制出血，特别是在发生意外动脉穿刺的情况下

  • 动脉插管：一经发现，尽快取出针头/导丝/导管，并施加压力以控制出血和减少血肿形成

  • 导管位置不正：朝向头侧或血管外。一经发现，尽快取出导管。如果导管位于右心室，撤回 5 cm 或更多，再次进行胸部 X 线检查

  • 静脉空气栓塞：通过使用头部向下倾斜姿势和小心的操作，利用胸内负压，可使空气被吸入静脉的风险降至最低

  • 静脉血栓形成：发生在锁骨下静脉或股静脉的风险较高

  • 心律失常：撤回导丝或导管应该能终止由心室刺激引起的心律失常；应在整个操作过程中对患者进行心脏监护[29]

  • 心脏压塞：可能需要行心包穿刺术或手术干预

  • 颈动脉夹层：立即请血管外科医生参与

  • 导丝丢失：需要由介入放射科医师或血管外科医生取出；自始至终用一只手抓住导丝，可避免其在患者静脉中丢失

  • 与 CVC 相关的脓毒症：严重且有可能被预防；遵守严格的无菌程序和当地的感染控制政策

  • 肺损伤：胸腔积血、气胸和乳糜胸；当实施右颈内中心静脉插入时，不会发生这种情况，除非采用极低的颈部路径。

术后护理

在插入 CVC 之后，使用通路达到预期目的之前，必须确认正确的定位。这一点很重要，因为无效的定位会增加心脏压塞和血栓形成的风险。[29]CVC 尖端的最佳位置是一个不断被争论的话题，因为没有哪个位置绝对安全。[29][33]

将尖端定位在右心房的高位（心内放置）有发生心脏压塞的风险，应避免采用这种做法，[33] 但是放置于上腔静脉 (SVC) 的高位和低位也并非没有风险（例如血栓形成的风险）。[33]对于经右侧颈内静脉 CVC 插入，以在 SVC 较靠下位置放置尖端为目标是可以接受的操作，但是这种做法并没有被普遍接受。[33][34]具有血栓形成其他危险因素的患者（例如癌症患者），可能需要不同的（例如较低的）CVC 定位。在医疗实践中，这一决定只有在资深人士建议下才可做出。[35] 

使用直立位胸部 X 线检查确定 CVC 的放置位置是否正确。插入 CVC 后，必须立即进行直立位胸部 X 线检查，以确认尖端的位置，并检查是否有并发症（例如气胸和胸腔积血）迹象。

在胸部 X 线摄影片上，应当能看到导管直接向下从颈部右侧通过，然后向纵隔右侧下方延续，使得其末端位于接近隆突的水平处。隆突是一个放射影像学标志，在其下方，尖端可能会低于心包折返处，从而位于心包囊内。[35]

所以，尖端的理想位置应该是正好位于或高于隆突水平处。[29] 如果导管进入太深，则可移除缝线/固定物，在再次缝合/固定之前稍微回撤导管。重复胸部 X 线检查，以重新确认导管位置很重要。不过，如果导管定位太高（即不够深），则建议不要再推进导管，因为这可能会将细菌引入血液循环。必要时，需插入新导管。

务必定期观察患者是否有并发症的体征。以后如果有 CVC 相关脓毒症的迹象，应按照当地关于导管拔除、培养和抗生素治疗的指南，立即采取行动。

如果将 CVC 用于测量中心静脉压力，应将导管正确连接到换能器，并进行适当校准，以确保读数准确。