视频

成人诊断性腰椎穿刺的动画演示

所需设备

在助手的帮助下，准备好所有的设备，放在无菌的手推车上。

  • 无菌手套和护目镜；目前，在行腰椎穿刺期间，临床医生使用面罩已经成为一种常规做法。

  • 无菌洞巾

  • 氯己定酒精溶液（通常喷洒或用拭子蘸取）

  • 拭子

  • 10 mL 注射器

  • 25 g 针头（橘色）

  • 23 g 针头（蓝色）

  • 1% 利多卡因局部麻醉剂

  • 脊髓穿刺针（最好使用能防止损伤的笔尖型脊髓穿刺针）

  • 套针（如果使用防损伤针可能用到）

  • 具有三相阀的测压管

  • 3 个透明的样本管（如果怀疑有蛛网膜下腔出血，需准备 4 个）

  • 含氟化物草酸盐的采血管（灰头），用于检测血糖水平

  • 包扎敷料

禁忌证

  • 颅内压增高，患者可能表现为：

    • 严重头痛

    • 视物模糊

    • 呕吐

    • 意识水平降低

    • 视盘水肿（颅内压增高引起的视盘肿胀）

  • 对有颅内压增高的患者实施腰椎穿刺可能引起致命性脑疝（小脑扁桃体疝 [coning]）。腰椎穿刺可在穿刺部位形成低压分流，在此处，脑脊液 (cerebrospinal fluid, CSF) 可漏出。由于在脊柱内的脑脊液压力下降，脑脊液和脑组织可能向低压出口（腰椎穿刺处）移位，引起小脑幕裂孔疝或沟回疝，随后导致急性神经系统功能恶化。小脑扁桃体疝 (coning) 可导致昏迷和死亡。仔细选择适合接受腰椎穿刺的患者，并使用 CT 扫描对脑部进行扫描，应该能最大程度地降低实施腰椎穿刺的风险。至少应对所有即将接受腰椎穿刺的患者行眼底检查，以在进行操作前查明有无视盘水肿。

  • 凝血障碍：如果存在未得到纠正的凝血障碍，那么腰椎穿刺后有严重的出血风险。包括正在接受肝素、华法林或其他口服抗凝剂治疗的患者以及存在凝血缺陷的患者，例如弥散性血管内凝血、血小板减少或血友病。当凝血异常被纠正时，不再禁忌行腰椎穿刺。

  • 疑似马尾综合征或中央脊髓压迫：马尾综合征可由中央型腰椎间盘突出、肿瘤、脓肿/结核、血肿或创伤引起。症状包括尿失禁或尿潴留（可能无痛）、大便失禁、双腿无力和疼痛。体征可能包括双侧力量（下运动神经元）和感觉下降、肛周（鞍区）感觉下降、肛门张力下降以及双侧踝反射缺失。可通过紧急脊柱 MRI 扫描进行诊断。需将马尾综合征患者紧急转诊至骨科或者神经外科，进行手术治疗。不能通过腰椎穿刺进行诊断。

  • 对局麻药物过敏

  • 患者拒绝接受腰椎穿刺（如果他们有能力这么做）

  • 腰椎上方有蜂窝织炎/脓肿（存在将感染传播至脑脊液的风险）

适应证

行诊断性腰椎穿刺的适应证包括临床怀疑下列疾病：

  • 脑膜炎：中枢神经系统 (central nervous system, CNS) 细菌性、病毒性、真菌性或结核感染

  • 脑炎

  • 蛛网膜下腔出血

  • 肿瘤

  • 脱髓鞘疾病（例如，多发性硬化）

  • 周围神经病变（例如，吉兰-巴雷综合征[Guillain-Barré syndrome]）

并发症

出血：少量出血常见，但是硬膜外或脊髓血肿形成可能导致神经系统功能缺陷。如果发生，应紧急请神经外科医师会诊。

头痛：高达 35% 的患者可能在腰椎穿刺后发生头痛。[56] 这通常在操作后 48-72 小时发生，可能需要长达 2 周才能缓解。患者可诉持续性双侧钝痛，额叶比枕叶更常见。最具特征性的症状为体位性（直立性）加重（即，患者直立时有头痛，而仰卧时一般无头痛）。人们认为其原因可能是脑脊液持续从穿刺部位漏出和颅内低压。还有证据表明，使用可防止损伤的穿刺针（也被称为笔尖式穿刺针）可降低硬脊膜穿刺后头痛的发生率。[57][58][59]如果使用传统针头，可以通过使用能够实操的最细的针头，以及将针头斜面以与硬脊膜纤维平行的方位进针，来预防头痛。如果腰椎穿刺后发生头痛，则对患者进行简单的阵痛和补液，若出现恶心，给予止吐剂。[60] 对于严重或迁延性头痛，可向麻醉科医师咨询硬膜外自体血填充术，这种治疗是指将患者自体静脉血注射到临近的硬膜外腔，使穿刺针眼堵塞。对于治疗腰椎穿刺后头痛，静脉输注咖啡因是一种选择，但是这方面的证据很少。

感染：依从严格的无菌技术能最大程度降低该风险。

神经根头痛或感觉异常：脊髓穿刺针刺激神经或神经根可引起下肢感觉异常。在未置换管芯的情况下拔出穿刺针，可引起神经或蛛网膜组织误吸，进入硬膜外腔。为预防这一并发症，应在拔出穿刺针前置换管芯。[60]

无法采集到脑脊液（干抽）：干抽通常由脊髓穿刺针移位导致，最常为侧方移位。通过将穿刺针完全拔出，再次评估患者的解剖结构，然后以正确的角度和正确的位置重新进针，可以进行纠正。对于肥胖患者，常规的脊髓穿刺针可能过短，因而可能需要使用较长的穿刺针。

小脑扁桃体疝 (coning)：这一严重并发症可导致昏迷和死亡。仔细选择适合接受腰椎穿刺的患者，并使用 CT 对脑部进行扫描，应该能最大程度地降低实施腰椎穿刺的风险。

背痛：腰椎穿刺的一种潜在并发症。

术后诊疗

  • 确保仔细处理所有锐器。

  • 应频繁规律进行对神经系统相关症状的观察。一项 Cochrane 系统评价发现，在预防硬脊膜穿刺后头痛方面，常规建议卧床休息与穿刺后立即活动相比，并没有益处。[61]

  • 完成申请卡，并对试管进行准确标记，然后将样本送至实验室进行检查。

  • 将样本 2、含氟化物管及血样本送至生化检查室，检查蛋白、血糖、pH 值。将样本 1 和 3 送至微生物学实验室，进行显微镜检查、培养及药敏检查（考虑是否进行病毒培养/聚合酶链反应）。如果怀疑有蛛网膜下腔出血，将第 4 份样本包裹（避光），然后送至生化实验室，检查脊液是否变黄。