视频

采用 Seldinger 技术插入肋间引流管的动画演示

所需设备

  • 无菌手套

  • 无菌手术衣

  • 防护眼镜和口罩

  • 无菌巾

  • 超声扫描仪，尤其当要抽吸液体时

  • 抗菌剂

  • 1% 利多卡因局部麻醉

  • 用于局部麻醉的注射器和针头

  • 用于引导导丝的注射器和针头

  • 手术刀

  • 导丝

  • 扩张器

  • 胸腔引流管

  • 水封引流瓶

  • 用于固定胸腔引流管的缝合用丝线或特制黏性敷料

  • 伤口敷料。

禁忌证

使用大口径胸腔引流管的胸腔开放式引流更适用于伴有以下情况的患者：

  • 创伤性气胸

  • 血胸

  • 连枷胸

  • 胸部吸吮伤口

高黏度液体需要更大口径的引流管。临床医生应仔细确定诊断正确，避免将引流管插入肺大疱或膈疝（气胸的鉴别诊断）。

置管前进行诊断性影像学检查可以辅助决策制定。目前国家指南强烈推荐，所有胸腔引流管的置入均应在影像学（超声或 CT）的引导下进行，除非在急诊情况下。[55][56]

对于服用抗凝剂的患者，在非紧急情况下，当其国际标准化比值<1.5 时，才可行胸腔引流。[55]

适应证

  • 气胸：自发性和医源性。如果漏气较大，则仍需要大口径胸腔引流管[55]

  • 自由流动的胸腔积液[55]

  • 脓胸。[55]

风险评估

在 2008 年 5 月，英国国家患者安全机构 (National Patient Safety Agency, NPSA) 发布了一份题目为“胸腔引流风险”(Risks of chest drain insertion) 的快速反应报告，[57] 其中强调了与肋间插管引流直接相关的重大并发症。NPSA 报告推荐，肋间插管引流只应由具有相关资质的人员在充分的监督下进行操作。[57] NPSA 推荐临床医生应考虑以下几点：[57]

  • 是否需要这样做？

  • 手术是否需要作为紧急情况进行处理：是否可以等待？

  • 自己是否经过充分培训以自信地完成操作？

  • 是否有资深人员在旁协助？

  • 是否熟悉此设备？

  • 超声设备是否可用，是否会有经过培训的医护人员将其安全放置？

并发症

肋间插管引流的潜在并发症有：[58]

与置管相关：

  • 疼痛

  • 置于胸腔外（皮下、腹内）

  • 实体脏器穿刺（肝、脾、心、肺、食管）

  • 肋间动脉穿刺

  • 插入错误侧

  • 手术导致出现肺气肿。

与引流管位置相关：

  • 疼痛

  • 引流管出现问题（例如脱落/扭曲/堵塞）

  • 复张后肺水肿

  • 形成支气管胸膜瘘

  • 气胸。

与感染相关：

  • 伤口感染

  • 脓胸。

血胸：

如果因血胸在肋间插入引流管并大量出血，须对患者进行开胸术以控制出血血管。如果瞬时失血超过 1500 mL，或持续 2 到 4 小时以上失血速度超过 200 mL/h，临床医生必须考虑开胸术。[59]

气胸：

如果气胸患者的引流管出现大量漏气，则应怀疑支气管是否出现严重损坏，且表明需进行开胸术。

胸腔积液：

应尽量控制引流大量的胸腔积液，以防止潜在的复张性肺水肿并发症。在插入引流管后第一个小时内，最多引流 1.5 L 的积液；[56] 然后，在再次引流前夹闭引流管约 30 分钟。

术后护理

引流管连接到水下密封引流系统，以防止胸腔中的液体或气体再次积聚。

检查胸片：

请求照射胸片来检查胸腔引流管的位置，排除气胸或手术导致的肺气肿等并发症，并评估手术在积液引流量或治疗气胸方面是否成功。[60]

监测：

插入后重新检查患者及其引流，且随后进行密切监测。在初步确认患者的临床情况稳定或有所改善，且引流管开始引流、冒泡（如果为气胸）和摆动后，应开始观察并定期记录肋间引流。需要记录的内容应包括：

  • 观察伤口部位的情况

  • 引流液体的量/颜色

  • 摆动/冒泡情况

  • 例行观察，包括呼吸频率和血氧饱和度。

每日重新评估的情况应记录在案，最好记录在专用的胸腔引流图表上。[60] 患者应安置在病房中，并安排在管理胸腔引流患者方面经验丰富的护理人员处。

潜在问题：

  • 持续冒泡：如果水下密封引流系统不断冒泡，则可能有持续存在的漏气

  • 血液或积液持续排出

  • 进一步液体或血液采集：表明胸腔还存在问题

  • 堵塞：如果胸腔引流管内的流体在吸气时停止摆动，则引流管可能被堵塞或位置不正确，应当进行检查。由于感染风险，一旦不再处于无菌环境，切勿将胸腔引流管推入胸膜腔

  • 如果患者在拔除胸腔引流管后呼吸困难，需要立即进行胸部 X 线检查，确保最初导致引流的病因不再复发

  • 引流管不得高于患者胸腔高度，否则会导致引流管内容物回流到胸膜腔内

  • 不得夹住气胸患者的引流管，除非得到呼吸科医生的明确指示。如果胸膜腔内积液超过 1.5 L，则一开始可能要夹住胸腔引流管，但在初始引流期之后通常不需要。

拔除：

拔除的时机取决于起初进行引流的指征。如果胸片显示问题得到缓解，可放心决定拔除引流管。根据引流情况，24 至 48 小时后即可拔除术后引流管；然而，对于气胸引流则可能需要更长时间。

拔除时需要协调拔管和皮肤缝合，同时放置敷料以避免空气进入胸腔。

应在患者进行咽鼓管捏鼻鼓气（Valsalva 手法）时，或在助手使用敷料时患者快而有力地呼气期间，将胸管拔除。[60] 如果胸部引流部位有液体（胸腔积液中）进一步排出，则可能需要缝合。

拔除引流管后，应请求进行胸部 X 线检查，确保在拔除引流管时没有并发症（例如气体进入胸腔）。对于气胸患者，不得夹住其胸部引流管。没有证据表明在拔除胸部引流管之前将其夹紧会提高成功率或防止气胸复发，且这样做可能存在危害。[60]