BMJ Best Practice

诊断步骤

临床评估

结直肠癌患者可通过以下 3 种方式发现：

  • 门诊患者存在可疑症状和体征

  • 通过对平均风险人群和高危人群进行常规筛查发现的无症状个体

  • 因肠梗阻、腹膜炎或罕见的肠道出血而急诊入院。

腹痛、大便习惯改变、直肠出血或贫血是最常见的症状，但是其他消化道疾病也会出现此类症状。左侧结直肠癌常见因肠腔进行性狭窄而导致大便习惯改变，通常表现为腹泻、大便性状改变（粪便较细或带状粪便），最终出现肠梗阻。

对于结直肠癌预测价值较低的症状包括孤立存在的腹痛、与肛门症状相关的直肠出血和大便习惯改变（大便变硬）。

6-10% 的缺铁性贫血患者可能被发现患有结直肠癌，最常见于右侧结肠。[43][44]

腹胀、体重减轻和呕吐通常提示为晚期疾病。直肠疼痛可能表明巨大的肿瘤正在侵入周围组织。里急后重常见于直肠癌。但是，体检通常正常（急诊病例除外），体检应包含可触诊病变的直肠指检。在疾病晚期由于转移，可能出现可触及的腹部肿块或肝脏肿大。

内镜检查

疑似结直肠癌患者需要进行结肠镜检查以全面检查结肠。[45] 此外，双对比钡灌肠检查还可以用于获得结肠图像，但随着 CT 结肠成像术的引入，那些不适于直接观察或禁用结肠镜检查的患者目前也较少使用该检查方法。[46]

可屈性乙状结肠镜检查可能适用于低风险患者，例如 50 岁以下的孤立性直肠出血患者。如果通过乙状结肠镜检测到癌症，须在术前或术后进行全结肠镜检查，这是由于约 5% 的患者患有同时性癌症。[47]

若患者无肠梗阻（禁忌进行肠道准备）的临床证据，结肠镜可作为一线检查手段。结肠镜检查是最敏感的结直肠癌诊断性检查，与放射学检查相比，它的优势是避免了辐射，允许进行可疑病变的活组织检查，并可同时切除偶发息肉。

然而，结肠镜检查并非完全无误，其癌症漏诊率为 2-6%。[48]缺点是结肠镜检查高度依赖于操作者的水平，通常需要静脉注射镇静剂，高达 30% 的病例可能出现检查不全面，以及对肿瘤定位不准确等。此外还有小概率并发症的风险，例如即使是在未进行息肉切除术的诊断性病例中发生结肠穿孔。[49] 在癌症部位注射管腔内墨汁或点墨染料可有助于术中定位，并避免报告失误。[50]

影像学检查

在结肠癌检查中，CT 结肠成像检查的敏感性与光学结肠镜检查相似。[45] 这两种方法皆可用于可疑症状的初步检查，和/或完成对于因技术原因导致结肠镜检查不完整患者的结肠评估。它的敏感性高于钡剂灌肠检查。[46]

双对比钡灌肠检查是结肠镜检查的安全替代选择，且无需注射镇静剂。如果可屈式乙状结肠镜检查未能实现乙状结肠充分可视，例如重度憩室病患者，可能需要联用影像学检查。这导致钡剂灌肠检查的敏感性和特异性受到质疑，因此 CT 结肠镜检查的应用更为频繁。[46]

结肠癌最好应通过组织学检查进行确诊。组织学检查确诊对于直肠癌而言必不可少。

由于行动不便和肠道准备耐受性不佳，老年或体弱的患者可能难以进行常规结肠影像学检查。基于 12-30 个月临床结果的前瞻性研究表明，在有症状的患者中，口服造影剂（但事先无肠道准备）的腹部 CT 平扫检测结肠癌的敏感性可达 88~94%。[51][52]

不确定的检查结果可能需要进一步检查。一旦作出结直肠癌的诊断，须进一步行影像学检查，以便对疾病进行分期。检测转移需要进行肝脏和胸部影像学检查（通常采用 CT 扫描）。有必要进行直肠内超声检查或盆腔 MRI，以获得直肠癌的局部分期（T 和 N），从而用于帮助指导后续治疗选择。MRI 扫描对于监测环周切缘（CRM）和 T 分期评估的准确性良好。[53]

PET 扫描越来越多地用于结直肠癌检查。特定适应症包括对考虑进行外科转移瘤切除术的仅肝脏转移性疾病患者进行肝外转移检测。[54][55][56] 然而，一次试验发现，在潜在可切除的肝转移患者中，与单独使用 CT 相比，使用 PET-CT 并未导致手术管理的频繁改变，并称 PET 在此情况下的效用受到质疑。[57] PET 也用于帮助识别以下患者的疾病复发：出现症状或癌胚抗原 (CEA) 升高从而疑似疾病复发、但常规影像学检查诊断为阴性的患者。[58][59]

可能的未来适应症包括在化疗早期疗程中预测治疗反应。

实验室

CEA 是结直肠癌的典型肿瘤标志物。大约 80% 的结直肠癌患者的血清浓度会升高，具体取决于疾病分期。然而，由于此项检查灵敏度或特异度不足，因此无法用作有症状患者的诊断工具，或者无症状人群的筛查工具。[60] 它的主要临床效益是监测结直肠癌患者的治疗和复发。它有助于评估患者对化疗的临床反应和检测外科切除术的结直肠癌患者的复发。常规全血细胞计数 (FBC)、肝脏生化、骨质代谢和肾功能检查是建议的基线检查，这些检查有助于治疗。虽然大便潜血试验是一种有效的人群筛查方法，但是由于灵敏度不足，无法用于有症状患者的检查。

使用此内容应接受我们的免责声明。