诊断步骤
临床病史及查体是决定脓疱疹病因学归类的依据。 诊断性检查也可帮助鉴别多种脓疱疹。 比如，细菌、病毒或者真菌培养阳性提示是感染性原因。 皮肤活检中出现嗜酸性粒细胞则提示可能为药物反应。
病史
病史可以帮助鉴别脓疱疹的不同病因。 病史的重要组成包括：
起病时间和皮疹持续时间
如果婴儿或者儿童近期出现的泛发性瘙痒需要怀疑婴儿疥疮。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 疥疮：特征性皮肤线性隧道来自Laura Ferris医生的收集；经获准使用 [Citation ends].火蚁叮咬中，被叮咬的人立刻会感到被叮咬部位强烈的灼烧（因此被称作“火蚁”）和瘙痒。 20分钟内局部病灶发展，接下来出现坏死，被称作无菌性脓疱，可持续数天。[38]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 火蚁蜇后形成的假性脓疱来自Theodore Freeman的收集；经获准使用 [Citation ends].急性泛发性发疹性脓疱病（AGFP）可能在暴露于某种药物后迅速出现或1-2周内突然出现，皮疹持续6-31天而后脱屑。[74][75]
伴嗜酸细胞增高及系统损害的药物性皮炎（DRESS）发生在治疗开始后的8周内，包括卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、唑尼沙胺、美西律、氨苯砜、柳氮磺吡啶和别嘌呤醇、磺胺类药物、别嘌呤醇、金盐、氨苯砜和米诺环素。[56]
糖皮质激素相关玫瑰痤疮样皮疹/糖皮质激素痤疮可在局部或者系统使用糖皮质激素后数周或数月出现。[76]
泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）为突然（数小时内）出现的泛发性无菌性脓疱。
二期梅毒疹通常在一期皮损出现后4-10周出现。[77]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 面部的二期梅毒病变公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].新生儿中毒性红斑在生后不久出现，并且在数周内自行消退，无后遗症状。[36]
新生儿头部脓疱疮（新生儿痤疮）可在出生时出现，但更常在生后2-3周时出现，可自行好转。
先天性念珠菌病在子宫内获得，在出生时或者生后数天内出现。患新生儿念珠菌病时，皮肤黏膜出现念珠菌感染，出现在出生几天后，在生产期间或者产后获得感染。[78]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 婴儿既往叫“雪口病”的皮疹，现在叫做念珠菌病，由念珠菌感染所致公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].在皱褶部位无菌性脓疱病（APF）中，复发的脓疱疹往往为慢性病程伴有顽固性复发。 皮损和其相关的自身免疫疾病活动性通常无关联。[50][79]
伴随症状
皮损出现时是否有新的用药史或者治疗，比如，一些药物可以加重痤疮，仔细询问病史很重要。
糠秕马拉色菌性毛囊炎可能与免疫抑制或者化疗有关。[80]
继发于表皮生长因子受体（EGFR）阻滞剂（西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼）的脓疱疹可出现在EGFR阻滞剂治疗结直肠癌或者非小细胞性肺癌后的1-3周。[52]
急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）常发生在女性患者中，可在服用了抗菌剂（通常为氨基青霉素和大环内酯类）、地尔硫卓、磺胺、特比萘芬、喹诺酮、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、孕激素制剂或者水银后。[74][75]
泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）可能有煤焦油、碘剂和米诺环素用药史或者是糖皮质激素突然停用。[59]
念珠菌感染和播散性念珠菌病的危险因素包括广谱抗生素的应用、中心静脉置管、肠外营养、消化道或心脏手术、延长的住院时间、入住ICU、烧伤和早产。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 婴儿既往叫“雪口病”的皮疹，现在叫做念珠菌病，由念珠菌感染所致公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].口周皮炎中，频繁使用阻塞性润肤剂造成皮肤水合过度，引起刺激和皮肤屏障功能的损害；在一些病例中，滥用外用糖皮质激素是另一个触发因素。[81]
伴嗜酸细胞增高及系统损害的药物性皮炎（DRESS）在治疗开始后的8周内出现。[56] 药物史包括卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、唑尼沙胺、美西律、氨苯砜、柳氮磺吡啶和别嘌呤醇、磺胺、别嘌呤醇、金盐、氨苯砜和米诺环素。
对既往药物的反应
任何疾病史，尤其是可能和发疹相关的
脓疱型银屑病可能和银屑病相关。
炎症性肠病可能和坏疽性脓皮病相关。
免疫抑制可能和嗜酸性毛囊炎（Ofuji征/病）、疱疹病毒念珠菌感染引起的毛囊炎和播散性念珠菌病相关。[83]
泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）患者妊娠前可能有疱疹样脓疱疮病史；触发因素可能有感染（如上呼吸道感染）、妊娠、低钙血症和甲状旁腺功能减退。[59]
掌跖脓疱病（PPP）中，局部感染，比如牙齿感染或者扁桃体炎是众所周知的PPP恶化因素。[84]
皱褶部位无菌性脓疱病（APF）常和自身免疫或结缔组织病相关，包括系统性红斑狼疮、硬皮病重叠综合征、盘状红斑狼疮、干燥综合征、乳糜泻、特发性血小板减少或重症肌无力。[50][79]
任何其他在发疹时或发疹前的相关系统发现或者变化
泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）发疹时往往有阵发性发热、关节痛和肌肉痛。[59]
白塞病以口腔糜烂为特征，伴随以下至少2个表现：1）生殖器糜烂，2）滑膜炎，3）后葡萄膜炎，4）皮肤脓疱性血管炎，5）脑膜脑炎，6）反复发作的生殖器溃疡，7）葡萄膜炎且不伴炎症性肠病或者胶原血管病。[29]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 白塞病口腔和生殖器溃疡来自Yusuf Yazici医生的收集；经获准使用 [Citation ends].反应性关节炎通常表现为年轻男性泌尿生殖系或者胃肠道感染后出现的结膜炎、尿道炎和关节炎三联征；反应性关节炎患者也有皮肤黏膜表现：脓溢性皮肤角化病、环状龟头炎、溃疡性外阴炎、指（趾）甲改变和口腔皮损。[46]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 反应性关节炎患者的脓疱疹公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].寻常痤疮中，月经不调、体重增加、糖尿病和/或多毛可能提示雄激素增多引起的痤疮；激素相关疾病如先天性肾上腺增生、多囊卵巢综合征和其他造成雄激素增多的内分泌疾病可能引起寻常痤疮。[24]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结节囊肿性痤疮密歇根大学皮肤科 [Citation ends].
既往史有该情况
单纯疱疹病毒中，病毒的再激活可能是自发的或者是由于一些因素激发比如发热、紫外线灯暴露、普通感冒、精神压力、疲劳、创伤。
角层下脓疱病（Sneddon-Wilkinson病），嗜酸性毛囊炎（Ofuji征/病），婴儿肢端脓疱病（IA），连续性肢端脓疱病、掌跖脓疱病（PPP），白塞病和皱褶部位无菌性脓疱病都是反复发作的疾病。
有类似症状或者有患者接触史的家庭成员
婴儿疥疮中，找到其他有瘙痒史的家庭成员可能帮助诊断。[21]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 疥疮：特征性皮肤线性隧道来自Laura Ferris医生的收集；经获准使用 [Citation ends].泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）可能有银屑病家族史。
职业史（如，接触动物或污染物）
环境暴露
临床检查
全面的查体对于寻找脓疱疹的原因非常重要。 体格检查中的要点包括：
大小
毛囊炎通常为红斑基础上多发的小丘疹。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴有显著红斑样丘疹和脓疱的浅表性毛囊炎来自Baden教授的收集；经获准使用 [Citation ends].由假单胞菌引起的毛囊炎为 2-10 mm 毛囊性丘疹、水疱和脓疱，可能结痂，最常见于浸入污水的部位。[5]
大疱性脓疱疮的水疱直径通常小于3cm。[2]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 新生儿大疱性脓疱病来自Michael Freeman的收集；经获准使用 [Citation ends].泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）中，脓疱通常在红斑基础上，直径2-3mm；脓疱可能融合成脓湖。
在新生儿暂时性脓疱性黑变病中，首先，出生时或近期出现浅表的2-10mm的无炎症水疱脓疱。
二期梅毒皮损常为红棕色，3-10mm 大小。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 面部的二期梅毒病变公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].婴儿疥疮中，疾病特征的疥疮隧道是隆起的白色的匍形的通道，0.3~0.5mm×10mm长。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 疥疮：特征性皮肤线性隧道来自Laura Ferris医生的收集；经获准使用 [Citation ends].在口周皮严重，红色丘疹或丘疹脓疱疹通常小于2mm。
红色粟粒疹为过热引起的1-3mm红色、非毛囊性脓疱疹和丘疱疹。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 红粟疹来自BrianL.Swick的收集；获许后使用。 [Citation ends].
部位和分布
由金黄色葡萄球菌引起的脓疱疮和毛囊炎，更常见于损伤皮肤区域。
毛囊炎常在有毛发的区域。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 伴有显著红斑样丘疹和脓疱的浅表性毛囊炎来自Baden教授的收集；经获准使用 [Citation ends].须癣累及有粗毛胡须的皮肤区域。[20]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 须癣。可见毛囊脓疱疹、充血和脱屑南卡罗来纳医科大学皮肤科；经许可后使用 [Citation ends].在须部假性毛囊炎中，丘疹和脓疱更常见于胡须分布区；前领口、下颌、面颊和颏是最常见区域。 受累区域有刮毛或拔毛史。[32]
股癣发生在腹股沟区域。
体癣发生在躯干、四肢或面部。[20]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腋窝体癣。可见活跃的炎症边界，中心受累程度较轻。可见卫星病灶南卡罗来纳医科大学皮肤科；经许可后使用 [Citation ends].足癣表现为真菌浸渍和足底皲裂。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 足癣。严重炎症会导致色素沉着和囊泡形成。水疱大疱性足癣南卡罗来纳医科大学皮肤科；经许可后使用 [Citation ends].在连续性肢端皮炎中，皮损起初为单发，但随着疾病慢性病程，其他指也可受累。
表皮生长因子受体（EGFR）阻滞剂（西妥昔单抗、厄洛替尼、吉非替尼）诱发的脓疱型药疹常常累及面部（鼻、面颊、鼻唇沟皱褶、颏、前额），前胸部和/或背部。[52]
急性泛发性发疹性脓疱疹（AGEP）主要位于皱褶（颈部、腋窝、腹股沟）。[74]
新生儿短暂性脓疱性黑变病主要发生在前额、背部、颈后部和小腿。[40]
掌跖脓疱病（PPP）是以手掌和脚掌多发的脓疱及红色丘疹为特征的。[84]
革兰阴性菌毛囊炎皮损局限于面部，可以是鼻唇沟、上唇和颏的浅表小脓疱，伴面颊和口周非炎症性丘疱疹，或者是面颊深在的疼痛性结节。[85]
二期梅毒时，无痛性钱币样斑疹出现在侧腹部、肩部、手臂、胸部、背部、手和足底；典型皮疹为红棕色，3-10mm 大小；二期梅毒疹皮肤出疹的变异型可能包括脓疱；
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 面部的二期梅毒病变公共卫生的图像库，CDC [Citation ends]. 其他相关病变包括斑片状（虫蛀样）脱发、生殖器病变（扁平湿疣）、表面黏膜糜烂（黏膜斑）。[10]在口周皮炎中，尽管口周是最常见的部位，眼周、鼻唇沟皱褶和眉间也可受累。[49]
新生儿头部脓疱疮（新生儿痤疮）表现为面颊、前额和头部小的、非炎性的红色丘疹和脓疱疹。[40]
在溃疡型或经典型坏疽性脓皮病中，下肢是最常见的受累区域。
皱褶部位无菌性脓疱病（APF）中，皮损主要在皮肤皱褶区域，头皮，生殖器区域和外耳道。[50]
糜烂性脓疱性皮病发生在光化损伤的头皮皮肤。
脓疱的模式（如，脓疱是否聚集，是否完整，是否伴有周围红斑，是弥漫还是局限或是按皮区分布？）
单纯疱疹皮疹最早为红色丘疹，而后变为簇集性水疱和脓疱，最后结痂。[86]
寻常痤疮中，丘疹脓疱和粉刺伴发。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结节囊肿性痤疮密歇根大学皮肤科 [Citation ends].婴儿疥疮中，典型的疥疮皮疹为瘙痒性丘疹、水疱、脓疱和线状隧道。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 疥疮：特征性皮肤线性隧道来自Laura Ferris医生的收集；经获准使用 [Citation ends].皱褶部位无菌性脓疱疹（APF）中，皮损由小的毛囊性或者非毛囊性无菌性脓疱组成，可融合成溃烂性斑块。[50]
其他临床注意事项如下：
患者是否发热？
发热可在急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP），脓疱型银屑病和蜂窝织炎中出现。
有无其他皮肤表现？
坏疽性脓皮病可由溃烂、溃疡和窦道。
脓疱型银屑病可见甲凹陷。
有无其他系统症状？
在泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）中，有银屑病性关节炎的患者可有关节痛。
白塞病以口腔糜烂为特征，伴随以下至少2个表现：1）生殖器糜烂，2）滑膜炎，3）后葡萄膜炎，4）皮肤脓疱性血管炎，5）脑膜脑炎，6）反复发作的生殖器溃疡，7）葡萄膜炎且不伴炎症性肠病或者胶原血管病。[29]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 白塞病口腔和生殖器溃疡来自Yusuf Yazici医生的收集；经获准使用 [Citation ends].反应性关节炎通常表现为年轻男性泌尿生殖系或者胃肠道感染后出现的结膜炎、尿道炎和关节炎三联征；反应性关节炎患者也有皮肤黏膜表现：脓溢性皮肤角化病、环状龟头炎、溃疡性外阴炎、指（趾）甲改变和口腔皮损。[46]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 反应性关节炎患者的脓疱疹公共卫生的图像库，CDC [Citation ends].
诊断性检查
革兰染色用于可疑细菌、真菌感染和其他炎症性原因（如，新生儿中毒性红斑，新生儿头部脓疱疮【新生儿痤疮】）。
如果患者有疾病相关系统症状，那么全面的代谢检查和全血细胞计数可能异常。 这些检查在系统治疗前和治疗中都有必要。 全血细胞计数变化可能和感染诱发的脓疱疹相关。
在真菌感染时，氢氧化钾 (KOH) 涂片可见菌丝和孢子。当怀疑有酵母菌或者真菌感染时，需进行该检查，能够提供快速诊断。在念珠菌感染和播散性念珠菌病中，可以进行血清学 1,3-β-葡聚糖检测，以进一步证实诊断。
如怀疑细菌感染可做皮肤细菌培养。
怀疑真菌或者酵母菌感染时可做皮肤真菌培养，比如播散性念珠菌病。
怀疑病毒感染时可做皮肤病毒培养，比如免疫缺陷患者的疱疹感染。
如果医生缩小了鉴别诊断，但仅从病史和临床检查无法确诊时，可行皮肤活检、常规组织学和特殊染色。 特殊染色有助于判断脓疱疹是否为感染因素造成。
当怀疑单纯疱疹病毒感染，新生儿脓疱疮（新生儿痤疮）或者新生儿中毒性红斑时可行Tzanck涂片。
单纯疱疹病毒的进一步确证试验包括直接免疫荧光和利用PCR进行DNA分析。
寻常痤疮通常临床诊断；但是如果是女性患者需考虑行进一步检查寻找病因，包括游离睾酮和脱氢异雄酮硫酸脂来鉴别多囊卵巢综合征或分泌雄激素的肿瘤。 多囊卵巢综合征中促黄体生成素可升高， 原发性卵巢衰竭卵泡刺激素可升高。
除了皮肤活检，对于角层下脓疱病（Sneddon-Wilkinson病），可进一步检测血清蛋白电泳和免疫荧光。
皮肤反应试验、酶联免疫吸附试验或者是放射过敏原吸附试验在怀疑火蚁叮咬时可确认火蚁过敏症。
急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）和泛发性脓疱型银屑病（von Zumbusch型）需进行代谢功能检查以评估是否有低钙血症。
可疑药物在激发试验、斑贴试验、干扰素-γ释放试验或者是体外巨噬细胞游走抑制因子试验、肥大细胞脱颗粒试验是AGEP的确证性试验。
泛发性脓疱病银屑病（von Zumbusch型）需评估红细胞沉降率。
当出现二期梅毒疹的临床特征时，初始检查需包括 VDRL 试验和 RPR 试验，还需通过以下检查进一步证实：暗视野显微镜检查（直接观察微生物）、荧光密螺旋体抗体吸收试验 (FTA-ABS)、梅毒螺旋体微量血凝试验或皮肤活检组织学检查。
当出现婴儿疥疮的特征时，显微镜矿物制片可见疥螨、虫卵或粪便（粪块）。
在反应性关节炎时，需对受累关节行 X 线平片检查、关节抽吸和皮肤活检。
伴嗜酸细胞增高及系统损害的药物性皮炎（DRESS）除了检测全血细胞计数和皮肤活检，还需检测肝功、血肌酐水平、尿液分析、促甲状腺激素和胸部X线检查。
对于溃疡型或经典型坏疽性脓皮病和非典型坏疽性脓皮病（APG），需行皮肤活检和培养，另外需行以下检查来评估可能病因：肝炎、血清和/或尿液蛋白电泳、外周血涂片、骨髓以寻找是否有恶性血液肿瘤证据以及结肠镜/上消化道检查、钡灌肠以除外相关炎症性肠病比如溃疡性结肠炎。
以下疾病为临床诊断，无需进一步检测：口周皮炎、红色粟粒疹（痱子）、脓疱型玫瑰痤疮、糖皮质激素相关玫瑰痤疮样皮疹/糖皮质激素痤疮。
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