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对灾难和其他危机事件的心理健康反应

具体信息

简介 

危机事件压力管理作为一种减少单一、特定生活事件或是公众事件后产生的短期或长期问题（特别是，但不仅限于精神疾病）的方法而提出。[1][2] 灾难和其他危机事件的心理健康维度最初源自对士兵和现场应急响应人员的担忧，现已被视为灾难规划、响应和研究的优先事项。

几个团队就灾难和其他危机事件管理的共识推荐开展了研究。美国的一个创伤研究团队提出了一项管理策略。[3] 欧洲创伤后应激工作组 (European Network for Traumatic Stress, TENTS) 进行了一次共三轮的特尔菲专家咨询，其他组织也基于共识制订了指南。[4][5][6][7] 在智利，基于一项文献综述也提出了一个类似的模式。[8] 虽然关于创伤和灾难后对即刻以及（较小程度上）长期心理健康不良影响的科学证据仍在不断出现，但本专题的内容根据现有专家共识和经验反映了此领域的最佳实践。

定义 

危机事件范围广泛，小到心脏复苏失败，大到各种灾难等大规模事件。此类严重威胁压力巨大，在个体和机构层面，都可能产生广泛、直接且持续的症状和疾病。危机事件在不同环境中有不同的定义。各种定义的共同之处是，事件威胁到个体的持续性或社区的集体存在。[9]

需要根据程度来处理危机事件。应激可被视为对个人平衡的干扰，可能起源于生理、心理、人际或环境方面；这包括扰乱个人平衡感的所有事件，但对此，人们会采用应对机制来恢复。

创伤包括接触到实际的死亡或受到死亡的威胁、伤害或性暴力事件。创伤通过以下一种或多种方式发生：直接经历创伤性事件；直接目睹其他人经历创伤性事件；或者知晓亲人或好友经历创伤性事件。[10]

最后，灾难是指涉及整个社区的创伤。为方便起见，后文将仅介绍灾难，这是最大规模和最复杂的危机事件；不过，相关原则适用于所有此类事件。[11]

防灾准备 

医疗卫生服务人员是官方第一响应小组的一部分，应定期参加以社区和医院为基础开展的防灾准备培训。对于医疗卫生服务人员来说，阅读《心理急救现场操作指南》(Psychological First Aid Field Operations Guide) 是一项有益的个人继续教育活动。[12][13] 它概述了灾难后的立即响应，非常有帮助。另一项有用资源是 WHO 的心理急救指南。[14]

灾难是一种各种秩序被突然改变的混乱状态。公路可能被毁坏，通讯系统出现故障，遭受可怕的死亡事件，所有这一切都使正常运作几乎完全失效。尽管我们无法确知灾难将怎样改变环境，但是通过对灾难的研究，我们了解了自己很可能面对的各种挑战以及哪些响应措施可能无法解决我们所面临的问题。[15] 例如，灾后人们可能会自己或带其他伤者去医院，而不是求助事件主管人员。这也就意味着分诊系统运作的可能性变得非常小，因为所有患者都去了最近的或是最好的医疗机构。培训会对这种情况有所帮助，但必须对人们的自发反应有所计划。

组织有序的灾难响应包括评估受灾社区以前的灾难经历、关于目前状况的需求评估以及将此类信息整合到已有方案中。理想情况下，接受派遣的临床医生已事先接受关于此类方案的培训，或者即将能够接受高效及时的相关培训。

灾难对心理健康的影响 

依据与灾难事件的时间关系，可以很好地了解灾难对心理健康的影响。[11] 急性期可被理解为灾难发生后的数小时、数天或最初几周，后急性期则是灾难发生后的数周、数月或数年。难以精准确定这两个期限的时间界限，但是从概念上看，急性期可被视为事件仍在持续的时期，而后急性期开始于紧急情况趋于平静或恢复正常的时期。

在急性期，症状反应（而非精神疾病）是常见情况。尽管急性期幸存者可能出现已有疾病的复发，但急性期并不是适合诊断的时期。急性反应包括悲痛反应（人们的感受变化）；认知反应（人们的思维变化）；以及行为反应（人们的行为变化）。[16] 许多此类反应都具备规范性，并且可能具备适应性。然而，如果人们忍受此类反应，尤其是出现功能障碍或过度悲痛时，则更可能需要临床关注。虽然大多数证据表明自杀率上升主要发生在反复遭受灾害的地区，[17] 但是任何自杀行为（不论其如何罕见）都应引起紧急临床关注。

如果初始症状性反应持续存在，可能随时间形成新的精神疾病。在后急性期，精神疾病诊断成为关注重点，因为灾后数周或数月，即使存在最初的自适应心理反应，也必定已超出其效用期。最常见的后急性期灾难诊断考虑包括创伤后应激障碍、重性抑郁以及酒精使用障碍，但其他的药物使用障碍和悲痛反应可能也常见。[18][19] 在这些诊断考量中，酒精使用障碍最可能反映重复出现，而非新发问题。[20]

外展服务和筛查 

即使在情况最好的时候，心理健康服务也通常未得到充分利用，其中部分原因在于人们的耻辱感，而此类耻辱感会继续掩盖心理健康问题。在灾后情况下，尤其是急性灾后情况下，幸存者面临许多与恢复相关的实际问题，幸存者及其社区通常在试图重建生活，因此与平常问题相比，心理健康问题可能会变得优先关注程度降低，因为这些心理健康问题变得更加普遍。因此，外展服务和筛查对于帮助幸存者获得服务非常重要，尤其是在急性期。[19][21][22]

外展服务要求在非心理健康环境中提供心理健康服务，尤其是将心理健康服务与在社区家庭援助中心内提供的灾后服务相结合。[18] 外展服务的其他要素包括宣传活动、与个案工作者或危机顾问一起访问个体、与社区或机构合作以及确定此类工作的目标人群。[23]

后急性阶段中，精神疾病诊断的积极筛查尤其重要，因为群体创伤的心理健康后遗症通常不如造成的身体伤害明显。[19] 因此，在诸如家庭援助中心等机构中积极主动筛查和诊断创伤后应激障碍 (PTSD) 和重性抑郁等疾病也是至关重要的。此外，心理卫生专家或健康专家可以使用筛查工具对患者进行有效的临床评估。假设健康专家将多于心理卫生专家（无论是在现场还是附近），卫生健康专业人员可为“通过筛查”的个体进行初始评估，而更具挑战性的病例则转诊至心理卫生专业人员以待处理，就像常规初级医疗机构所做的那样。（关于多种经验证的筛查工具的综述，具体内容请参见：North and Pfefferbaum, 2013.）[19]）

一种已被提出用于创伤幸存者的出色筛查模型也适用于灾难幸存者，并且包括以下事项：

创伤/灾难发生后最初几天的初步筛查
对于初步被视为处于风险中的幸存者，约每 4 周进行一次随访电话筛查
为症状严重且处于风险中的幸存者安排当面治疗预约。[24]

急性心理健康反应的管理 

医疗卫生服务人员组成了一个可提供转介服务的协作组织。他们很可能会遇到遭受重伤或损失的人以及对其经历的灾难反应巨大的人。在危机事件发生后，医疗卫生服务人员需要建立全面、基本的身体和精神健康服务。[19][25][26]

发生紧急灾难之后，人们需要确定生活的可继续性，并与别人一同对自身、社交网络以及身体系统的伤害进行修复。[25][27][28][29] 成功处理危机事件的关键是确保事件并未摧毁个体或其所在的社会。美国创伤研究的前沿学者已经认识到灾难发生后并没有成熟的心理干预技术，他们召开了会议来评估何种策略被证据所支持。[3] 该小组明确了五个基本要素：

安全感
冷静
自我效能和社区效能
联结性
希望。

两个重点研究中心合作将这 5 个原则转化为医疗卫生服务人员在灾后可采取的行动。这5 个原则被转化为 8 项核心活动：

接触与参与
安全与舒适
稳定病情
信息收集
医疗帮助
联系社会支持
应对的信息
与协作服务相联系。

这些活动转为心理急救实践，即与医疗急救相当的心理健康急救。这些活动包括用于解决常见灾难心理反应的基本（主要为非技术性）必要干预措施，理想情况下可防止这些心理反应发展成精神疾病。[12][13][14]

由于症状通常会随着时间推移减轻，因此一般建议在初期阶段进行支持性治疗，除非出现自杀、杀人或既往精神疾病复发等威胁生命的问题。弱势患者（包括儿童、老人和残疾人）尤其需要支持性环境的帮助，医疗卫生服务人员作为协作体系的一部分，可以将此类患者转诊至系统中负责食物、庇护场所和社会联系的人员。经验表明，慎重的短期药物治疗有时可能有助于缓解部分幸存者的症状负担，尤其是出现失眠或重度焦虑的幸存者，但此类观点的证据仍非常有限。[18][19][30]目前正在研究可能预防创伤后应激障碍 (post-traumatic stress disorder, PTSD) 等创伤后疾病发生的药物，例如其中一项研究便是关于使用抗抑郁药物帕罗西汀预防近期骨科创伤者出现 PTSD。[31]

危机事件压力管理 (critical incident stress management, CISM) 已被概念化为一种应对危机的系统性方法，涉及事前培训及事后疏泄。[32] 其中后者（即心理疏泄）是危机事件压力管理中被研究得最充分的部分。心理疏泄包括由经过培训的专业人士组织的单次干预。在该过程中，近期经历了危机事件的个人或群体会回顾事件发生时的经历、他们的感受以及将来可能出现的问题和症状。

已开展了几项系统评价以检验 CISM 或心理疏泄的有效性。[1][2][25][33][34][35][36] 于 2001 年首次完成并于 2002 年在线发表的一篇 Cochrane 综述总结道，并无证据证实这种方法的治疗效果。[34] 该综述建议应停止针对个体的心理疏泄，而小组心理疏泄方法是否进行还需进一步研究。一项近期文献综述认为，大多数情况下 CISM 并无效果，且可能对易感人群产生危害。[1] 在实践中，部分受灾人群通常会珍惜通过疏泄（无论是个人疏泄或小组疏泄）与他人分享自己经历的直接机会，因此幸存者或反应者可以甚至应该获得自愿参加心理疏泄的机会。不应强制参加心理疏泄。应尽量保证小组疏泄的同质性，避免让小组成员接触到新创伤。

对于儿童心理疏泄的研究数量有限。[37] 由于存在方法学的局限性，在这些研究中，缺乏关于干预获益的明确结论。轶事证据表明，对儿童的心理疏泄应出于儿童自愿（获得父母和照护者的同意），不应在事件发生后立即进行，并且应避免回顾灾难经历而造成的二次创伤。另一方面，一些有限的证据表明，认知行为疗法等心理疗法可能有助于预防遭受创伤的儿童发生 PTSD。[38]

长期心理健康问题的管理 

关于灾难相关障碍（例如创伤后应激障碍 [PTSD]）、重性抑郁和酒精使用障碍长期治疗的深度讨论[10] 不在本主题的探讨范围内。然而，我们将简短回顾 PTSD 治疗，因为 PTSD 可能是全科医生甚至是许多心理健康专业人士最不熟悉的创伤相关障碍。有关 PTSD 治疗的权威评论，请参阅美国国防部、美国退伍军人事务部和美国心理学协会的指南。[39][40]

认知行为治疗 (cognitive behavioral therapy, CBT) 是被最广泛支持的 PTSD 干预方法，许多相关心理治疗都源于这种治疗，例如认知加工治疗和长期暴露治疗。[19][25][30][36][41][42] CBT 是一种短程疗法，着眼于应对与创伤事件相关的特定思维和行为。CBT 会详细检查可能使幸存者易于发生 PTSD 等疾病的功能障碍信念和行为。

眼动心身重建 (eye-movement desensitisation and re-processing, EMDR) 干预方法会要求创伤幸存者在专注于创伤记忆的同时来回转动眼球，或者倾听身体两侧的声音；这种干预方法被推荐用于多种 PTSD 治疗流程。[36][42] 尽管对于眼球运动能否为治疗带来帮助还有很多争议，但从理论上而言，眼球运动可以帮助处理和减轻创伤记忆。眼动法已被用于多种情况，包括治疗出现 PTSD 的叙利亚难民。[19][43]

对于暴露于非相关性创伤而出现持续症状的儿童，有部分证据将支持 CBT 作为全面治疗的一部分。[44][45] 一项小样本研究表明，对于在自然灾难中失去父母、出现 PTSD 或重性抑郁的青少年幸存者，短期 CBT 的效果优于一般支持性治疗。[46] 以学校为基础的心理治疗干预措施对接触创伤性事件儿童的潜在治疗作用已得到确定，这些措施包含 CBT 的特征。[44][45]

在 PTSD 症状治疗中，关于药物治疗的首要地位存在不同的推荐意见。英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 2005 年版指南声明，药物治疗不应作为成人创伤后应激障碍 (PTSD) 的常规一线治疗，但推荐对那些心理治疗无效的患者采取药物治疗。[47] 世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) mhGAP 人道主义干预指导同样建议，仅当心理治疗（例如 CBT 或 EMDR）无效或不可用时，才应使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (selective serotonin uptake inhibitor, SSRI) 等抗抑郁药物（同时禁止对儿童中处方任何此类药物）。[30] 另一方面，美国精神病协会 (American Psychiatric Association, APA) 2009 年最新版 PTSD 临床指南支持使用 SSRI、其他抗抑郁药物（至少适用于非战斗相关的 PTSD）以及其他抗精神病药物（例如非典型抗精神病药物和抗肾上腺素药物，例如哌唑嗪）予以治疗。[42] 美国食品药品监督管理局 (US Food and Drug Administration) 已批准两种可用于治疗 PTSD 的 SSRI，即舍曲林和帕罗西汀。总之，PTSD（尤其是慢性 PTSD）可能需要一系列或联合的以创伤为重点的心理治疗和药物治疗。其他信息来源包括 The European Network for Traumatic Stress 和 EFPA: resources。

最后，越来越多的证据支持使用基于互联网的心理疗法治疗 PTSD，该疗法对于缺乏足够心理卫生资源但拥有完整而强大的互联网基础设施的灾区尤其有效。[48]

系统管理的角色 

无论是通过专业学会、志愿组织、紧急响应机构或卫生部门，都必须将心理健康计划整合到事前计划中。这需要心理健康专家积极倡议并能够锲而不舍地坚持，确保在发生灾难时，提供整合的心理健康服务。

随着每个危机事件的发展，团队需要对特定事件进行评估，并响应危机需求。[49][50][51] 这些活动要求团队协作以制订并执行决定。这些行动取决于很多自然系统的运作，涵盖家庭系统、宗教团体、学校和企业。尽管危机事件压力管理是为现场应急响应人员制订的，但危机事件涉及的团体远不只这一团体。支持并与这个复杂的社会组织队伍（他们大多数想提供帮助）协作，这是健康与公共卫生官方机构在危机事件规划和紧急响应过程中的一项重要职责。[49] 一家跨机构心理健康响应组织的典范就是恢复联盟 (Resilience Coalition)，该联盟成立于卡特里娜飓风发生后。[52]

系统管理遵循与《心理急救现场操作指南》(Psychological First Aid Field Operations Guide) 中类似的一系列活动。然而，这些活动的目的在于建立社会团体共识，明确他们的正常职责，并使这些团队行使他们的正常职责以及实现创伤后恢复所需的新职责。

按照心理急救的务实基调，医疗卫生服务人员应首先将自己视为人道主义者，然后才是医疗卫生服务人员。同样，灾难心理健康专家也应首先将自己视为人道主义者，然后是医疗卫生服务人员，最后才是心理健康专家。

接下来的步骤 

制订了《心理急救现场操作指南》的团队主张对幸存者的积极适应和灾难应对进行研究。[53] 以前灾难研究文献中占主导地位的通常是以症状或诊断为导向的研究，与之相比，这是一个明显的转变。他们提出假设认为，提高安全感并迅速恢复至平静状态会帮助人们感到个体和集体都是强大有力的。这还能够帮助人们获得技能，以便更好地解决其他生活问题，从恢复能力中受到鼓舞，而不是被过去的悲剧击垮。这些有趣的假设需要新的研究方法来检验。在帮助识别有高患病风险并需要治疗的人群方面，筛查工具起到重要作用。这些工具需要提炼细化才能在各种人群和多种事件发生之后使用。最后，为指导创伤性事件的急性和长期后遗症治疗，仍需要有更多的证据。

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