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持续性肺部浸润影的评估

病因学

持续性肺部浸润影的病因可以是感染性或非感染性[1][2][3] 临床症状可有或缺如（如咳嗽、咯血）。对于治疗效果不佳，或者胸部影像学无变化甚至进展，或者影像学吸收速度减慢的患者，需对疾病本质进行积极的探寻。[2]

感染性

10%-25%的社区获得性肺炎及30%-60%的医院获得性肺炎的患者表现为不吸收性肺炎，对于治疗反应不佳。[14][17]

社区获得性肺炎可能继发于非典型病原体（例如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌或呼吸道病毒），经常见于在社区附近居住的年轻成人中。

老年和免疫功能抑制患者更容易患上病毒性肺炎，并且叠加其他病原体双重感染（例如金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）的情况较为常见。

在疾病流行区域中，如果在常规的抗生素治疗后肺浸润仍持续存在，则应考虑结核病的可能性。真菌性肺炎（例如耶氏肺孢子虫）可能伴有真菌性肉芽肿。病毒性肺炎通常与导致持续性浸润的机化性肺炎有关。其临床表现可能与社区获得性肺炎相似（即流感样疾病，伴有发热、不适、疲乏和咳嗽），影像学上表现为持续性、复发性或游走性、双侧弥漫性肺泡浸润。[18][19][20]

耐药性或不常见的病原菌（真菌、支原体结核病、诺卡氏菌属、放线菌）可能也会引起持续性肺部浸润。[21][22]

肺炎的并发症（例如脓胸和肺脓肿）可导致不吸收性肺炎，特别是对于存在共病的患者。计算机体层成像 (CT) 扫描通常在肺泡浸润的基础上、伴有或不伴有支气管充气征皆可诊断。胸腔穿刺术可明确诊断脓胸，不需要其他检查。因肺癌（例如支气管肺癌、支气管类癌、乳头状瘤或者来自乳腺、肾脏或消化道等的转移性病变）导致的阻塞可能会导致复发性梗阻后不吸收性肺炎或脓肿。

不吸收性肺炎的病因 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 不吸收性肺炎的病因由 BMJ Knowledge Centre 根据 Athanasia Pataka 的表格创建 [Citation ends].

免疫抑制性

艾滋病患者 (AIDS) 和非 HIV-免疫功能抑制的宿主可能因多种原因出现持续性肺部浸润（例如，耶氏肺孢子虫性肺炎、结核病）。[23][24][25][26][27][28] 卡波西肉瘤可能导致肺部持续性浸润。耶氏肺孢子菌肺炎的后前位胸部 X 线显示出严重的双侧肺间质浸润，伴有囊状影 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 耶氏肺孢子菌肺炎的后前位胸部 X 线显示出严重的双侧肺间质浸润，伴有囊状影图片由 Matthew Gingo (UPMC) 提供 [Citation ends].

免疫抑制患者持续性肺部浸润影的病因 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 免疫抑制患者持续性肺部浸润影的病因由 BMJ Knowledge Centre 根据 Athanasia Pataka 的表格创建 [Citation ends].

恶性

年龄大于45岁的吸烟者有反复发生的肺炎、咯血和体重减轻需排除恶性肿瘤可能性。[2] 支气管肺泡细胞癌可能表现为伴有支气管充气征的肺泡浸润，类似于不吸收性肺炎。淋巴瘤也可能表现为肺泡浸润，通常伴有支气管充气征。卡波西肉瘤可能会导致肺部持续性浸润，特别对于 AIDS 患者而言。

肺实质性

气道异物可导致阻塞远端反复发生的不吸收性肺炎。[2][29] 吸入性肺炎特征为极度虚弱或瘫痪患者有卧床、口臭和吞咽困难的病史。典型的影像学表现是低垂肺部的浸润影，痰培养为口腔或混合型菌群。

脂质性肺炎由于脂类进入支气管树所致。[30] 脂类可被吸入（如鼻腔滴入油性滴鼻液，偶然吸入化妆油）或填塞阻塞远端的支气管管腔和小气道。典型的活检病理表现为含有脂泡沫巨噬细胞和巨细胞。浸润性的淀粉样变性是一种罕见的引起肺部持续浸润影的病因。[31]

心血管系统

心源性肺水肿在COPD患者可表现为不对称的浸润影。[32][33][34] 如果仅使用抗生素治疗，病变会持续存在。医师通常会在胸部 X 线连续检查 (CXR) 中发现游走性、一过性浸润。仰卧位和俯卧位视图对比可能有助于诊断，因为肺水肿的基底部浸润在俯卧位时通常好转。这些患者通常具有有助于正确诊断的临床体征（例如心脏杂音、S3、外周水肿、颈静脉压升高）。

伴有梗死的肺栓塞可能与延缓吸收性肺炎类似。急性呼吸困难、胸痛和咯血的典型三联征在临床上较为罕见。在血栓栓塞性疾病中，胸部 X 线摄影的检查发现结果可能是非特异性的，伴有空洞性实变影形成和右心扩大。通过常规 X 线摄影或 CT 对胸部进行连续检查显示浸润自周围向中央逐渐消退（冰山融化征）。使用静脉造影剂进行 CT 血管造影或螺旋 CT 扫描可以显示出栓子，可能伴有楔形实变。[35][36]

炎症性/免疫性

结缔组织病可能表现为肺部浸润。系统性红斑狼疮可能累及肺部、肺部脉管系统、胸膜，甚至隔膜。类风湿性关节炎中最常见的肺部表现为间质性肺疾病。皮肌炎或多发性肌炎患者的肺部病变可能是潜在炎症性肌病的并发症亦或是治疗药物的不良反应。硬皮病可能因食道受累而导致反复发作的吸入性肺炎。

间质性肺炎可导致不同的影像学改变，包括持续性浸润影。这些疾病可以是特发性，也可继发于职业或环境暴露、药物和胶原或血管疾病。[37]

间质性肺疾病的病因及可能的鉴别诊断 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 间质性肺疾病的病因及可能的鉴别诊断由 BMJ Knowledge Centre 根据 Athanasia Pataka 的表格创建 [Citation ends].

机化性肺炎也可能与结缔组织病、其他间质性肺炎、感染、药物或恶性肿瘤相关。其临床表现可能与社区获得性肺炎的表现相似（例如流感样症状，伴有发热、不适、疲乏、咳嗽），在胸部影像学上表现为持续性、反复性或游走性双侧弥漫性肺泡浸润。

弥漫性肺泡出血可由多种疾病引起（如结缔组织血管病、药物、二尖瓣疾病、感染），其胸部影像学可类似于肺炎表现为弥漫性高密度影。[6][18][19][38][39][40]

系统性血管炎可累及下呼吸道，表现为咳嗽、呼吸困难、咯血、持续性肺泡高密度影、弥漫性磨玻璃影（可能反映肺泡出血）、空洞性结节和胸腔积液。[18]

肉芽肿性多血管炎（以前被称为韦格纳肉芽肿）是一种主要累及上下呼吸道和肾脏的系统性血管炎。肺部肉芽肿性多血管炎可表现为多灶性肺部受累或孤立性肺部病变，无肺外疾病证据。

结节病可累及任意器官，然而呼吸系统症状伴影像学单纯的肺部浸润影而无特征性的双侧肺门淋巴结肿大，则类似于即使经过抗生素治疗仍持续存在的肺炎。[41]

职业和环境暴露史很重要。[42][43][44][45] 石棉肺可能导致持续性间质和胸膜浸润，或盘状肺不张（胸膜粘连和纤维化导致肺部畸形和一些小支气管弯曲）。[43][44] 后前位胸部 X 线检查表现为双侧基底部线状间质性改变，符合石棉肺表现 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 后前位胸部 X 线检查表现为双侧基底部线状间质性改变，符合石棉肺表现图片由 Kenneth D. Rosenman (MD) 私人提供 [Citation ends].

胸部 X 线摄影中显示的持续性弥漫性高密度影可能由矽肺所致。[45] 进展性的块状纤维化影通常与煤矿工人的尘肺和矽肺有关。

嗜酸粒细胞性肺炎是一组以肺实质内嗜酸性粒细胞异常增多为特征的异质性疾病（伴有或不伴有血清嗜酸粒细胞增多）。它们可能会导致持续性肺部浸润，但大多数经过糖皮质激素治疗后有所改善。[46][47][48][49][50]

急性特发性嗜酸性粒细胞性肺炎可表现为急性发热、咳嗽、呼吸困难和肺部高密度影，并可导致呼吸衰竭。特发性急性嗜酸性粒细胞性肺炎外周嗜酸性粒细胞增多较少见。

特发性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎特点为亚急性或慢性呼吸系统症状，肺泡和血嗜酸性粒细胞增多，胸片表现为外周肺部浸润影。

在寄生虫感染、系统性嗜酸性粒细胞增多及肺部浸润的情况下，吕弗勒综合征在 1932 年被首次提出。临床表现通常为轻微的呼吸系统疾病伴干咳无痰、胸膜炎性胸痛、发热和（罕见）咯血。

过敏性支气管肺曲霉病是对定植于支气管的烟曲霉菌的超敏反应。[50] 此疾病通常累及哮喘或囊性纤维化患者，亦可见于免疫力下降人群。烟曲霉菌的血清学检查可能有助于诊断。针对此病原体进行的皮肤点刺试验也可作为有用的诊断辅助手段。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 嗜酸性粒细胞性肺炎患者的胸部 X 线表现图片由 Athanasia Pataka, MD 提供 [Citation ends].

持续暴露于致病抗原的情况下，过敏性肺炎（外源性过敏性肺泡炎）可导致以中上肺区为主的持续性肺部浸润。[51][52][53]

肺泡蛋白沉积症是一种由于表面活性物质清除减少所致的罕见肺部疾病，患者常表现为气短和持续的肺部浸润影。[18][54][55]

浸润性的淀粉样变性是一种罕见的引起肺部持续浸润影的病因。

药源性/医源性

某些药物（如胺碘酮、博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、紫杉烷类）和可卡因或其他违禁药品会导致肺部持续浸润影。[19][56][57][58]正在接受化疗或放疗的恶性肿瘤患者出现持续性肺部浸润既可能是由自身的恶性肿瘤引起，也可能是由治疗的并发症引起。[27][59] 胺碘酮肺毒性患者的胸部 CT 扫描表现为分布于肺外周的非对称性阴影 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胺碘酮肺毒性患者的胸部 CT 扫描表现为分布于肺外周的非对称性阴影图片由 Athanasia Pataka, MD 提供 [Citation ends]. 胺碘酮肺毒性患者的胸部 X 线表现 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胺碘酮肺毒性患者的胸部 X 线表现图片由 Athanasia Pataka, MD 提供 [Citation ends].

药物诱发的肺实质性疾病的可能致病药物 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 药物诱发的肺实质性疾病的可能致病药物由 BMJ Knowledge Centre 根据 Athanasia Pataka 的表格创建 [Citation ends].

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