BMJ Best Practice

诊断步骤

尽管医师通常能根据病史和体格检查得出诊断，但辅助检查也常常十分必要。 大多数系统性疾病，可通过实验室评估神经内分泌及卵巢功能确诊，而盆腔查体或影像学检查则可明确大部分的结构异常。[5]

病史

  • 青春期发育的平均年龄对原发性闭经的评估有决定意义。 月经初潮的时间有提前趋势，故年龄不到15岁无月经来潮（有其他青春期发育特征出现），近5年内已有乳房发育（如乳房发育发生在10岁之前），或年逾13岁尚无乳房发育时，需要进行评估。[1] 乳房发育提示之前或当前有雌激素生成。 开始时间或是不发育时间可作为闭经开始评估的依据。 青春期较早可能与多囊卵巢综合征相关。[13]

  • 溢乳：高泌乳素血症常与继发性闭经相关。

  • 颅脑外伤史或感染史：可通过患者父母或本人追忆的久远病史。

  • 头痛/视野改变：提示中枢神经系统肿瘤（如颅咽管瘤）。

  • 嗅觉缺失：提示 Kallman 综合征或完全的先天性促性腺激素释放激素 (GnRH) 分泌缺陷。[14]

  • 由于全身性疾病，饮食失调，和/或低体脂肪导致的营养状况差，可能会导致下丘脑功能障碍。 极限运动员，尤其是低BMI可能导致类似的情况。[15] 应询问患者的健康状态、饮食习惯和体型。

  • 情绪压力：可影响下丘脑功能，导致卵巢功能减退。

  • 系统性慢性病：可出现疲劳、不适、厌食和体重减轻。

  • 家族史：应记录患者身高，并与其他家庭成员进行比较。 身材矮小提示 Turner 综合征或下丘脑-垂体疾病。[16] 家族性的青春期延迟的历史，包括患者母亲及姐妹初潮的发生，均应询问。

体格检查

  • 应测量患者身高和体重。 矮小可能提示染色体异常。 性腺发育不全和低雌激素水平的患者最终的成人身高偏矮的风险较大。 身高增长曲线应记录在案，并与一级亲属比较。

  • 进行初步检查时，应留意男性型脱发，声音是否低沉，多毛（男性型），痤疮，或油性皮肤，提示高雄激素血症。 以上症状可因人种有所不同。 如果症状进展缓慢，可能为多囊卵巢综合征或非典型先天性肾上腺皮质增生症。 如果快速进展，则患者体内可能有分泌雄激素的肿瘤（卵巢或肾上腺）。

  • 考虑进行神经学检查，评估神经系统发现，例如周边视觉改变，这提示颅内肿块侵犯视交叉（例如垂体腺瘤、颅咽管瘤）。

  • 如果怀疑催乳素瘤，应当仔细检查胸部，诱发溢乳。

  • 通过窥器及双合诊检查，可以发现大部分结构异常。必须首先评估处女膜。在苗勒管发育不全、阴道横隔或雄激素不敏感综合征（后者多伴有腹股沟疝）患者中，可发现盲袋阴道，在最后一类患者中，盲袋阴道可伴有腹股沟疝。检查时应注意子宫颈。内诊并非总是可行，临床医生可能需要进行影像学检查或在麻醉下进行检查。处女膜闭锁[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 处女膜闭锁Lardenoije C, Aardenburg R, Mertens H. 处女膜闭锁：女性青少年腹痛一例。 BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.08.2008.0722 [Citation ends].

实验室检测

所有原发性闭经的患者，无论有无阳性体征，都应进行初步的实验室检查，项目包括FSH，E2，促甲状腺激素和泌乳素。 基于这些结果，再有序地进行其他检查。

有第二性征者应除外妊娠。 原发性闭经且无第二性征发育的患者，或小于30岁的卵巢早衰患者（往往为继发性闭经）应进行染色体核型的分析。

  • 促卵泡激素（FSH）：结合雌二醇的水平，促性腺激素有助于判断闭经是否由卵巢功能衰退，或下丘脑功能障碍，或全身性或功能性病因引起。

  • 血清雌二醇水平：下降提示原发性卵巢功能减退（伴FSH升高）或下丘脑功能受抑制（低FSH）。

  • 血清泌乳素水平：外周血循环中泌乳素水平升高（高泌乳素血症），不论是特发性升高或垂体腺瘤所致升高，均可导致低促性腺激素性腺功能低下。 对于泌乳素水平持续升高患者，有行神经影像学检查的指征以除外颅内肿瘤。[12]

  • 促甲状腺激素（TSH）：除外原发性甲状腺功能减退，多与继发性闭经相关。 轻度或亚临床甲状腺功能减退症一般不会导致月经不调。[17] 有研究指出升高的促甲状腺素释放激素（TRH）可刺激下丘脑分泌泌乳素，从而抑制FSH的生成。[18]

  • 血清雄激素：出现高雄激素血症体征时需进行该检查。多囊卵巢综合征患者的硫酸脱氢表雄酮 (dehydroepiandrosterone sulphate, DHEAS) 和游离睾酮等水平会升高，[19] 但在分泌雄激素肿瘤的患者中，这些水平可能升高更为显著。

  • 核型：有助于发现存在性腺肿瘤风险的患者，如年龄小于30岁的卵巢早衰（通常为继发性闭经），雄激素不敏感综合征，或性腺发育不全患者。[5]

体格检查和影像学检查

  • 如果不能完成盆腔检查时可行经腹或经阴道超声检查。 超声可确诊解剖学结构正常并且有助于诊断大多数结构异常以及确认是否存在卵巢或肾上腺肿瘤。 如果可能，推荐经阴道超声测量子宫内膜厚度。

  • MRI是诊断特定解剖异常的最有效手段，并可能使患者免去经手术诊断。 通过MRI，可以确诊苗勒管发育不全（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser综合征）或苗勒管不对称融合缺陷（单角子宫）以及肾脏结构异常。在上述患者中，肾脏结构异常的发生率可达30%。[20] 脊柱 X 线检查可能显示骨骼异常，据报告 8%-32% 的苗勒管发育不全患者会出现这种症状。[21]

  • 如果泌乳素水平显著升高，应行头颅MRI以除外垂体腺瘤。[12]

  • 经过筛选的部分患者需进行骨密度测量。 对于青春期延迟的患者，应额外进行骨龄的检测。

  • 在 Turner 综合征患者中，建议进行听力测试和眼科检查。 乳糜泻检查也有助诊断这些患者。

其他：瘦素

瘦素是脂肪细胞、下丘脑和垂体分泌的一种细胞因子，它对神经内分泌、生殖功能以及能量调节具有重大的影响。 血清瘦素水平受体脂含量影响，所以饮食障碍或营养不良的女性该值更低，提示下丘脑-垂体-卵巢轴也出现抑制。 因此，对于下丘脑性闭经女性，补充瘦素可以恢复排卵性月经。[22]

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