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病因学

可能原因可根据年龄分类为：初潮前、育龄期（非孕期和孕期）和绝经后。

初潮前出血

绝经后出血是不正常的。当阴道出血与第二性征的提前发育（尤其是乳房发育）相关时，其可能是女孩性早熟的临床表现之一。否则，当异常阴道出血作为一个独立事件发生时，通常与局部因素相关，如阴道局部感染所致炎症（包括性传播疾病）或异物。罕见但严重的原因包括儿童阴道恶性肿瘤。女孩月经初潮第一年内的月经过多和周期不规律与（无排卵性）功能失调性子宫出血相关。

育龄期阴道出血（非孕期）

最易发生异常阴道出血的年龄段。

月经异常

  • 每个月经周期经量＞80mL称为月经过多。原因很多，包括：子宫肌瘤、甲状腺功能减退、子宫内膜炎。

  • 卵巢功能异常所致的功能失调性子宫出血（无排卵性功血）是最常见的原因。卵巢未排卵或排卵异常/功能失常是主要原因。通常是除外妊娠、子宫器质性疾病（如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫恶性肿瘤）的排除性诊断。[4]缺乏排卵（无排卵）会导致子宫内膜过度生长、增生，无拮抗的雌激素刺激导致过多出血。

  • 多囊卵巢综合征是女性无排卵最常见的原因。无排卵的其他原因包括高泌乳素血症，其次为甲状腺功能异常，尤其是甲状腺功能减退。下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常是另一个无排卵性功血的重要原因，尤其是发生于处于育龄期两头的妇女（如青春期和围绝经期女性）。黄体功能异常也与异常阴道出血相关，原因是孕酮产生不足，常见于子宫内膜异位症。[5]月经周期不规律和缺乏排卵迹象（无宫颈黏液栓、无乳房胀痛、无经间期疼痛）提示异常出血的原因是无排卵周期。也可表现为月经稀发。

  • 围绝经女性月经周期不规律伴阴道出血过多可能由功能异常（无排卵）子宫出血所致。

经间期出血和同房后出血

  • 月经间期出血是指月经间期的异常子宫出血，通常为月经结束后几天出现的少量阴道出血。[1]可以是生理性出血（排卵期出血），排卵前雌激素存在分泌高峰，排卵时激素水平下降导致出血。排卵后，卵泡由分泌雌激素为主转变为分泌孕激素为主。排卵期子宫内膜最厚，排卵时雌激素水平的陡然下降可导致子宫内膜的出血。其他出血的重要原因多是继发于宫颈和/或子宫内膜的局部病理情况，重要的原因包括宫颈或子宫内膜癌、宫颈或子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤，有时为宫颈炎和子宫内膜炎。

  • 同房后出血和接触性出血（性交或阴道检查接触宫颈之后的出血）是常见的妇科主诉，可以由宫颈或子宫内膜癌、宫颈息肉、宫颈炎、宫颈外翻所致。

局部（子宫）基础病变

  • 异常阴道出血最常见的病理情况为子宫肌瘤、子宫内膜息肉和子宫腺肌症（子宫内膜腺体生长入子宫肌层）。其次为子宫内膜炎及输卵管炎（盆腔炎症性疾病）。严重但罕见的病理情况为子宫恶性肿瘤（子宫内膜及宫颈恶性肿瘤、平滑肌肉瘤）。

全身性疾病

  • 异常阴道出血也可以是一些全身性疾病的临床表现，如凝血功能障碍、慢性肝病、肾功能衰竭、血液系统恶性肿瘤。先天性出血性疾病，如血管性血友病，既往常被漏诊。认识到出血性疾病是月经过多的原因之一有利于高效的、针对疾病特异性的治疗。[6]

药物性

  • 不要忽视药物也是可能引起异常阴道出血的重要原因之一。医源性原因并不少见（如宫内节育器、抗凝治疗、他莫昔芬和外源性雌激素治疗）。有趣的是，一些中草药（如人参、银杏和大豆）也可通过改变雌激素水平或凝血功能导致月经不调。[7]

妊娠期出血

妊娠期的阴道出血都是不正常的，可能提示严重的危及生命的潜在疾病，如孕早期的异位妊娠。其他较不严重的原因并不少见，如宫颈局部病变（如子宫颈炎），以及在预计月经期时间的阴道出血，通常是良性的。

妊娠早期的阴道出血伴腹痛提示异位妊娠或流产。异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育（例如在输卵管、卵巢或腹腔）。[8]典型的症状为腹痛、闭经、阴道出血。[9]危险信号包括生命体征不平稳或有腹腔内出血的征象（如急性腹部、肩部疼痛、宫颈举痛），此时需要急诊手术以避免孕妇死亡。危险因素包括释放孕激素的宫内节育器。[10]输卵管绝育手术，[11]可能有多个性伴侣和初次性生活小于18岁。流产是指妊娠22周前非主观意愿的、自发的妊娠丢失。[12]患者常出现无诱因的阴道出血伴或不伴不耻骨上疼痛。高达1/3的妊娠会发生自然流产。一系列的血清β人绒毛膜促性腺激素的滴度和经阴道超声有助于诊断。

中晚孕期的阴道出血可能与前置胎盘或胎盘早剥相关。胎盘早剥是指胎盘与子宫过早分离，其发生的常见原因包括外伤、高血压、凝血功能异常。胎盘早剥是晚孕期出血的最常见原因。前置胎盘是指胎盘覆盖宫颈口，可以是完全性、部分性或边缘性，随妊娠的过程可恢复。症状性前置胎盘的典型症状是孕中晚期的无痛性阴道出血。[13][14][15]可能的危险因素包括多次妊娠，[16][17]子宫瘢痕（例如前次剖宫产史），[13][14]多次流产，[16][17]人工流产病史，[18][19]胎盘异常，妊娠间隔短[20]和使用违禁药物。后遗症包括胎儿宫内生长受限和早产。

绝经后出血

绝经后出血是不正常的。最常见的潜在原因是绝经后接受激素补充治疗的女性医源性的激素撤退。严重的情况需排除子宫、卵巢恶性肿瘤和子宫内膜炎症可能。有趣的是，一些中草药含有雌激素活性可导致子宫内膜增生，出现绝经后撤退性出血。[21]

萎缩性阴道炎在绝经后女性常见，与低雌激素水平相关。萎缩性阴道炎的阴道出血多发生在机械损伤之后，如性交，或与尿失禁或生殖器官脱垂者阴道内放置子宫托不当相关。

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