BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

除外严重的情况（如异位妊娠），异常阴道出血通常不危及生命。存在子宫病变者的阴道出血可能会有生命危险，如潜在的恶性肿瘤（如宫颈癌），相对不严重的子宫肌瘤，尤其是黏膜下肌瘤。

无排卵性功血也能足以危及生命，尤其是病史较长、长期慢性失血的贫血患者。

有症状的凝血功能障碍的贫血患者存在大量失血的风险。

近期有阴道大量出血者，应在初始治疗前完善妊娠试验以除外包括异位妊娠、先兆流产等的妊娠期并发症。对于未妊娠的患者，可使用宫腔Foley尿管填塞紧急止血。可能需要静脉输液和输血等支持治疗。对于出现低血压、休克的大量出血患者，必要时行急诊探查手术以控制出血。

非妊娠期、血流动力学稳定但需要紧急控制出血的育龄期妇女的药物治疗

治疗方式包括：

  • 雌激素：大剂量结合雌激素

  • 孕激素：甲羟孕酮

  • 雌孕激素：口服避孕药

  • 释放左炔诺孕酮的宫内节育器

  • 促性腺激素释放素类似物，如亮丙瑞林

  • 抗纤溶类药物（氨甲环酸）

  • 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：此类药物被认为在月经过多时可以减少血流，还有待循证研究。

外源性雌激素通常作为急性止血治疗。孕激素通常在不十分紧急的情况下使用，对于慢性病程的病例长期治疗受益更多。GnRH类似物尤其适合于术前准备（如子宫肌瘤）和子宫内膜切除术之前。

手术治疗用于非妊娠期，血流动力学稳定但仍需急诊控制出血的育龄期女性

治疗方式包括：

  • D&C：可获得子宫内膜的病理学诊断。

  • 子宫肌瘤剔除术

  • 子宫内膜切除术

  • 子宫动脉栓塞术：介入栓塞可控制急性出血，也可用于慢性疾病如子宫肌瘤的治疗。

异位妊娠

异位妊娠治疗方式的选择取决于患者发生异位妊娠破裂风险的高低。当发生异位妊娠破裂时，治疗方式取决于患者血流动力学是否稳定。

期待治疗适用于破裂风险低、血流动力学稳定、hCG＜200 IU/L（200 mIU/mL）和异位包块直径＜ 3cm，未见胎心活动，并且愿意遵从密切的监测。期待治疗失败后可以进行药物或手术治疗。

单次MTX药物治疗适用于hCG＜5000IU/L（5000 mIU/mL），卵管妊娠包块＜3.5cm，未发现胎心活动，血流动力学稳定的患者。对于hCG等于5000 IU/L（5000 mIU/mL）或更高的患者，多次给药可能更有效。[22]患者需没有肝肾疾病（转氨酶2倍正常值，肌酐＞114µmol/L[1.5mg/dL]），无免疫抑制（WBC ＜1500/mm^3 或 1.5x10^9/L），无严重的肺部疾病，不存在PLT＞100 × 10^3/mm^3 或0.1×10^9/L。[23]治疗后应该进行一系列hCG水平的监测，直至正常。药物治疗失败者下一步要接受手术治疗。

手术治疗的指征包括：异位妊娠破裂、不符合期待或药物治疗的标准（hCG≥5000 IU/L [5000 mIU/mL]，异位妊娠可见胎心活动，异位妊娠包块≥3.5 cm），以及药物治疗失败者（第二次MTX治疗后2-3天hCG下降20%）。早期的手术为开腹输卵管切除术，随着微创手术的进步，近年来首选腹腔镜输卵管造口术。

异位破裂会导致大量失血，继发严重低血容量，导致血流动力学不稳定。因此，接诊这些患者要迅速液体复苏维持平稳并立即转运到手术室。等渗盐和血液制品快速补液对于避免局部缺血损伤和多器官损伤至关重要。腹腔镜手术已成为血流动力学稳定异位妊娠患者（即使存在腹腔积血）的标准治疗，血流动力学不稳定的患者采用何种方式取决于手术医生的经验和判断及麻醉医师的评估。根据出血的部位和已有的资源（包括训练有素的人员）采用开腹手术也不失为明智的决策。当同侧输卵管重复性异位妊娠、异位妊娠直径包块大于5cm、有绝育意愿、输卵管破坏严重或妊娠部位出血难以控制时，建议行输卵管切除术。

胎盘早剥

对于胎盘早剥的患者，基本的治疗包括母儿一般情况的监测，包括：

  • 建立大管径的静脉通路

  • 血常规检查评估有无贫血，贫血者血细胞比容、血红蛋白低。

  • 行凝血功能检查寻找凝血功能障碍的证据。低纤维蛋白原和凝血酶原时间延长提示存在凝血功能异常，可能引发弥散性血管内凝血（DIC）。

  • 通过检测患者的血压、脉搏、入量、尿量评估血流动力学是否稳定。

  • 持续胎儿监测

  • 抗D免疫球蛋白在Rh阴性的女性中的应用

  • 必要时补液、输血及血制品替代物

  • 超声检查可明确胎盘位置、寻找胎盘早剥的证据。当超声检查发现存在前置胎盘时，则不太可能存在胎盘早剥。

治疗的目标是阻止低血容量、贫血和DIC。根据生命体征（血压、脉搏、尿量）和估计失血量决定是否需要输血和输液。目标是保证Hb＞100g/L(10 g/dL)，HCT＞30%。尿量应该≥30 mL/h。必要时输血，并要提前做好预计。当提示DIC症状时要早起给予新鲜冰冻血浆，其可以代替凝血因子。应积极补液、血及血制品。

接下来的治疗取决于孕周及母儿情况。当胎儿已经死亡时，应尽可能减少孕妇的病死率。当胎儿存活且已足月时，应尽快分娩。当存在胎儿宫内窘迫时，必要时多行剖宫产分娩。

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