BMJ Best Practice

治疗步骤

共享决策探讨了所有治疗方式的创伤性、有效性、安全性、花费以及患者偏好，可为管理策略提供指导。[49][62]

勃起功能障碍的相关治疗包括药物治疗、外用装置和手术治疗。社会心理干预措施（例如个体和/或伴侣双方心理治疗）可能改善勃起功能。

给药途径包括口服（磷酸二酯酶-5[PDE5]抑制剂）或通过海绵体内注射或尿道内栓剂局部给药（血管活性成分）。 可以应用真空压缩装置，并且在部分患者中可以进行阴茎假体植入术。

潜在疾病的初始治疗

基础疾病的初始治疗要求，[18][19][63]

减重、改善饮食质量和增加体育锻炼等非药物干预可以改善存在ED风险患者的勃起功能。[64][65][50]

稳定型佩罗尼氏病患者应被转诊予泌尿科医生，以考虑局部硬结内病灶注射，以减少阴茎弯曲，以及评估手术矫正情况。[66][62] 在数个国家中，溶组织梭状芽胞杆菌胶原酶注射被批准用于治疗佩罗尼氏病。

既往合并动脉损伤的盆腔损伤患者应该转诊至泌尿外科医生进行血管评估，并且考虑进行阴茎血管重建或假体植入。

前列腺切除术后导致勃起功能障碍的患者可考虑早期给予 PDE5 抑制剂（如果需要可每日服用），或在泌尿外科医生或性医学专科医生的指导下进行阴茎海绵体注射。[67]

PDE5抑制剂

PDE5 抑制剂是用于勃起功能障碍患者的主要药物治疗。[68] 讨论男性及其伴侣的目标、开具有效剂量的需求以及最小化不良反应的需求是关键。[49][62]

该抑制剂可能增强环磷酸鸟苷的活性，使海绵体平滑肌松弛情况改善，促进阴茎勃起。在大多数研究中，无论病因、病情严重程度或者是否存在共病（包括高血压、糖尿病或性腺功能减退症），PDE5 抑制剂都能有效和安全地改善勃起功能障碍。[69][63][70][71]

不良反应通常是轻微的，并且与具有其他磷酸二酯酶异构体的药物交叉反应有关。最常报告的不良反应包括头痛、潮红、消化不良、鼻塞和头晕。[72][73][74][75]在 3%-11% 的服药患者中，出现了轻微的视觉副作用，但是症状较轻并且可逆。[76]

目前常用的口服药物有四种：西地那非、证据 B伐地那非、证据 A 他达拉非、证据 A 和阿伐那非。[78]全部四种药物的有效性和安全性类似。[68] 与其他 PDE5 抑制剂相比，他达拉非的半衰期要长得多。因为半衰期较长，所以可以每日连续给药，并且能够维持勃起功能改善持续 36 小时（与使用更短效药物的 4-6 小时相比）。[79]使用他达拉非每日持续治疗已被证实有效并且耐受良好，对于部分患者而言，这可能是使用他达拉非或其他 PDE5 抑制剂“按需”治疗的替代治疗。[79][80][81][82]与他达拉非或其他 PDE5 抑制剂“按需”给药相比，他达拉非每日给药的急性副作用发生率较低，并且使得在服药情况下无需计划性行为（即，自发性增强）。[83][84]

推荐当使用 PDE5 抑制剂治疗且尝试超过 4 次性交失败后，再换用其他新的药物。他达拉非每日持续给药方案可考虑作为 PDE5 抑制剂按需给药治疗无效患者的挽救治疗。[79][80][85][81][82]

PDE5抑制剂禁用于：

  • 同时服用有机硝酸类药物；应向患者强调联合应用硝酸类药物在非医疗监督情况下属于禁忌症。

  • 重度心血管疾病和左室流出道梗阻

  • 既往90天内的心肌梗死

  • 不稳定心绞痛或性交心绞痛

  • 在过去6个月内纽约心脏协会心功能分级II级或以上

  • 未控制的心率失常

  • 低血压（BP<90/50 mmHg）

  • 未控制的高血压 (BP >170/100 mmHg)

  • 既往6个月内的卒中

  • 已知的遗传性退行性视网膜病变，包括色素性视网膜炎

  • 有阴茎异常勃起的趋势。

当同时服用 α 受体阻滞剂时需要注意，因为当同时应用 PDE5 抑制剂时会出现体位性低血压；因此推荐服药间隔 4 小时以上；美国食品药品监督管理局 (FDA) 推荐服药间隔 4 小时以上。

口服药物导致阴茎异常勃起是非常少见的，但是在初始治疗时需要告诉患者如何处理医源性阴茎异常勃起的措施。 当持续勃起时间超过3小时被认为是典型表现，并且可能造成组织缺血，因此需要紧急评估和处理。

在瑞典的一个男性研究队列中，使用 PDE5 抑制剂与恶性黑色素瘤风险增加相关，虽然风险增幅不大，但却有统计学意义。 然而，这种关联模式（例如，缺乏与多个处方的关联）引发了对该关联是否存在因果关系的疑问。[86]

佩罗尼氏病并不影响 PDE5 抑制剂治疗，但是阴茎下弯畸形导致阴茎插入困难或者使伴侣不适，可能需要进行手术纠正。

海绵体内注射

对于 PDE5 抑制剂治疗无效的患者可以考虑海绵体内注射局部用药物治疗。海绵体内注射首选前列地尔（前列腺素 E1）。证据 C 前列地尔是 FDA 唯一批准的药物；但是，该药会激活感觉神经纤维，从而使阴茎产生灼烧感。

二线治疗选择包括单独使用罂粟碱或联合使用，例如二联（罂粟碱和酚妥拉明）证据 C 或三联（罂粟碱、酚妥拉明和前列地尔）。三联方案应用原理是在维持疗效的情况下，减少前列地尔的剂量。罂粟碱单独使用的效率低于二联或者三联。这些治疗方案的初始试验剂量可以在诊室给予，以确定有效性和评估阴茎异常勃起的风险。

患者或其伴侣就可以进行注射。 酒精棉签清洁皮肤后，用30G的针从靠近阴茎根部的外侧缘注射药物。 医生指导患者自我刺激直至勃起，治疗目标为持续勃起持续<1小时。 在医生的指导下，从最低有效剂量开始逐步少量增加。

由于会有导致患者阴茎异常勃起的风险，海绵体内注射在以下患者中禁用：镰状细胞性贫血患者、合并精神分裂或其他严重精神疾病服用药物的患者、合并严重全身性疾病的患者、有阴茎异常勃起病史的患者。 注射后按压注射部位7-10分钟，以防止血肿形成。 在注射部位轻度淤血和疼痛比较常见。 潜在严重的不良反应包括阴茎异常勃起和阴茎纤维化，最终会导致疼痛或阴茎弯曲。 在开始治疗时，必须告知患者医源性阴茎异常勃起的处理方法。 当勃起持续>3小时被认为是典型症状，这样会导致组织缺血，因此需要紧急评估和处理。

尿道内栓剂

尿道内栓剂将药物输送到尿道海绵体（不是阴茎海绵体），其中包括前列地尔。当 PDE5 抑制剂或者阴茎内注射失败或存在禁忌时，尿道内栓剂可以被应用。那些不愿意使用针头进行自我注射的患者更倾向于这种治疗；然而，由于成本和无法提供持续的坚硬勃起，这种治疗很少在临床上使用。

真空装置

当其他治疗方式失败或者不合适时，真空勃起装置是一种选择。证据 C 为了防止不必要的损伤，用一个压力限定泵非常重要。 部分厂家提供患者教育。

局部疗法

在欧洲，用于治疗ED的局部用前列地尔制剂已经被批准使用，但是包括美国在内的一些国家仍然没有批准该药的使用。 通过渗透增强装置进行给药，有利于吸收从而进入全身性循环中。 虽然迄今为止，尚未比较过局部用药物与口服药物的疗效，但是据称局部用药物的起效速度快于口服药物。[87] 其他获益包括避免有机硝酸类药物禁忌症和最低程度的药物相互作用。

手术

当其他所有治疗都失败时可以考虑手术治疗。证据 C 转诊至泌尿外科医师是必要的。选择进行手术治疗必须开诚布公地讨论以下细节：可用装置、并发症的风险（例如感染、发生故障、再次手术）、对包括阴茎变短和松弛消失在内的身心变化的心理预期。男性患者应该知晓手术治疗是永久性的，因为置入假体（可膨胀和可伸缩的假体可用）后，任何时候均可获得自然勃起的能力将得以消减。总体而言，能够较好耐受装置。常见并发症包括轻度阴茎变短、疼痛和肿胀。

阴茎弯曲矫正手术适用于稳定型佩罗尼氏病患者，其阴茎畸形严重，影响性交。

合并既往盆腔损伤和阴茎动脉损伤的患者是一类特殊的人群。 这些患者需要早期推荐给泌尿外科医生，进行特殊的血管评估并考虑阴茎血管重建或假体植入。[88]

心因性ED

患有心因性ED的患者应该转诊接受专科医生的性心理治疗，这种治疗可以单独进行或者配合其他疗法同时进行。 需要注意的是性心理治疗差异很大，并且需要治疗一定时间后才能取得效果。[4]

社会心理干预

社会心理干预措施（例如个体和/或伴侣双方心理治疗）可能改善勃起功能。证据 A ED的病因是多因素的，并且可以包括心理应激源。 同样地，ED可引起压力、焦虑和担忧，反过来进一步加重了男性性功能障碍。 除此之外，当对不同的治疗方式无反应时，患者可能会因为自己的情况而消极甚至抑郁。

根据患者病史和症状以及对其他治疗的反应情况，对患者及其伴侣的性治疗和心理咨询应被考虑作为ED持续治疗方案的一部分。[90]

替代疗法

曲唑酮、育亨宾证据 C 和草药疗法证据 B 由于缺乏有效数据的支持，并不被推荐。

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