BMJ Best Practice

诊断步骤

总的来说，内镜已经成为诊断和治疗的关键。尽管如此，详细的病史和全面的体格检查仍然非常重要，因为根据这些资料可以对患者进行快速分诊，分别区分哪些患者需要住院、重症监护或者优先进行紧急或者急诊内镜检查。

病史

消化道中的血液具有导泻和催吐的作用。在内镜证实之前详细的病史采集常常可以确定出血最可能的病因。尤其要注意以下情况：

  • 恶心和呕吐

    • 在认为具有上胃肠道引起的黑粪或便血情况下无恶心和呕吐，提示存在幽门远侧出血源。

    • 血液在消化道管腔内的滞留导致血红蛋白中的铁氧化，从而使血液颜色加深。咖啡渣样呕吐物提示缓慢的、可能为间歇性的出血，而黑便（见下）更可能与上消化道出血而非十二指肠空肠交界处的屈氏韧带以下的下消化道出血有关。[23] 因此，咖啡渣样呕吐物更可能为消化性溃疡 (PUD)，而静脉曲张出血的可能性较小。

    • 相反，突然呕血提示存在活动性出血病灶，最可能为静脉曲张出血（尤其是有肝病或门脉高压相关体征的患者）、活动性出血性胃十二指肠溃疡或者十二指肠 Dieulafoy 病。

    • 恶心或者呕吐之后出现的上消化道出血提示食管贲门黏膜撕裂 (Mallory-Weiss tear)，虽然很多食管贲门黏膜撕裂患者并没有呕吐的病史。食管因干呕（Boerhaave 综合征）而自发性撕裂可导致严重呕血。

  • 黑便

    • 黑便与上消化道出血有紧密联系。

    • 黑便的持续时间可以帮助判断上消化道出血是急性或者是慢性，很多疾病（例如小肠动静脉畸形）可以导致慢性黑便。持续时间小于 24 小时的黑便很难解释，但是持续的黑便提示较长时间的上消化道出血。

    • 单纯的黑便尚不需要行急诊内镜，但是黑便的定量有助于对患者进行危重程度的分类。

    • 值得注意的是，患者报告黑便与排黑色粪便是不同的。含铋药物（例如水杨酸铋）和铁补充剂都可以导致粪便颜色加深或变黑。必须进行直肠指检和粪便潜血的检查以鉴别。

  • 便血

    • 相对于上消化道出血而言，便血更常见于下消化道出血。然而，在突然的上消化道出血中可见鲜红色血液从直肠排出，血液迅速通过消化道而不经过消化故呈鲜红色。因此，评估出血量需要 2 个主要因素：

      • 出现大量便血以及存在其他提示上消化道来源的历史因素时，需要通过上消化道内镜进行快速诊断和治疗。

      • 仅仅是与排便有关的较少量出血，或者没有其他征象提示为上消化道来源时，则考虑为下消化道出血。这时，需要进行结肠镜而非上消化道内镜的检查。

    • 注意出血持续的时间是非常重要的：持续性或者间歇性便血更不倾向于上消化道来源。再次强调，进行直肠指检以及对肛门进行仔细地观察有助于排除外痔。肛门镜在大多数急诊中心都已普及。

    • 胃静脉曲张与大量出血以及迅速的血流动力学改变强烈相关。Dieulafoy 病常常表现为迅速的失血，虽然出血可能为间歇性。主动脉肠道瘘常有“先兆出血”（在严重的甚至致死性的大出血前出现的一次自限性出血），表现为便血或者呕血。

  • 饮食

    • 虽然不常见，但是有的患者不适当地摄入大量红色果冻或者饮料将会有红色呕吐物，而这种红色呕吐物被患者描述为呕血。

  • 全身症状

    • 上消化道肿瘤可能与不明原因的体重下降或盗汗有关。

  • 药物治疗

    • 消化性溃疡病常常由服用非甾体类抗炎药引起，其单独应用或者与皮质类固醇和/或抗血小板药物或抗凝药物联用均可导致溃疡。皮质类固醇与非甾体抗炎药联用非常容易致溃疡。经历过急性心血管事件的患者常常同时接受联合应用抗凝和抗血小板药物治疗，这类患者经常出现上消化道出血。须检查患者的用药情况以发现可能致病的药物。患者有时并不知道他们在应用非甾体抗炎药，因为这些药物可能包含在抗酸制剂或者非处方复合止痛药物中。

  • 酗酒或者慢性肝病病史

    • 引起门脉高压的疾病容易使患者发生静脉曲张。任何慢性过量的酒精摄入，静脉毒品使用（或其他有接触肝炎风险的行为），或者肝脏基础疾病病史均强烈提示静脉曲张出血并应确保采取适当的防御措施（例如静脉应用奥曲肽）。值得注意的是，肝功能受损会导致凝血功能障碍，可能会使出血非常严重并使内镜下治疗变得更困难。

  • 其他相关病史

    • 食管炎常见于有长期烧心症状的患者。患者有时会表现为癔球症，也可能出现声音嘶哑。许多有黑便或者疑似消化性溃疡病的患者在进行内镜检查后被确诊为食管炎。

    • 既往有消化性溃疡病史的患者更可能出现溃疡复发。

    • 如存在食管裂孔疝应该提高对食管贲门黏膜撕裂的怀疑。

    • 动静脉畸形与肝硬化、终末期肾病、高龄以及血管性血友病有关。

    • Dieulafoy 病变被认为是先天性血管动脉瘤，但其在有饮酒史、包括高血压在内的心血管疾病、糖尿病或慢性肾脏病的男性患者身上可表现出症状。

    • 有血管移植或者动脉瘤病史的患者应该高度怀疑主动脉肠道瘘。

    • 有先天性凝血功能障碍的患者（例如血友病、血管性血友病）应该考虑是否存在凝血障碍。

  • 社会史

    • 消化性溃疡除了由服用非甾体抗炎药引起，还有可能由潜在的幽门螺杆菌感染引起。评估幽门螺杆菌感染的风险是非常重要的。在地方性流行此感染的经济不发达国家/地区出生或者近期曾经到该地旅行的人们有较高的风险。

    • 门脉高压的一个可能性的诱因是血吸虫病。对出生、工作或者长期居留于亚洲、南美、非洲或者加勒比海地区的患者应该考虑是否患有血吸虫病。

体格检查

通常，体格检查应主要针对以下两个问题进行：

  • 贫血/低血容量的程度如何？

  • 是否有可引起静脉曲张破裂出血的慢性肝病的任何体征？

生命体征可以用来评估患者的容量状态。如果患者无其他有禁忌的合并症，出现心动过速伴有低血压则提示可以进行积极的容量复苏。如果患者生命体征平稳，可以进行直立性低血压的检查。毛细血管再充盈试验、黏膜湿润程度以及皮肤黏膜苍白程度也可以被用来协助评估贫血/低血容量的程度。

导致门脉高压的慢性肝病可以表现以下一种或多种特征：

  • 伴或不伴扑翼样震颤的肝性脑病

  • 巩膜黄染

  • 面部、胸部或者腹部的蜘蛛痣（也称为蜘蛛血管瘤）

  • 男性乳腺发育

  • 肝大或者脾大

  • 腹水

  • 伴或不伴 Cruveilhier-Baumgarten 杂音的脐周静脉曲张（海蛇头）

  • 性腺功能减退

  • 特里指/趾甲（白甲）[24]

  • 肝掌

观察鼻孔和口咽有时能识别出血来源，从而避免不必要的内窥镜检查，因为鼻衄或牙龈出血有时会被误认为上消化道出血。

直肠指检是必须进行的检查。会阴部位的视诊可以排除外痔的存在。此外，还应进行粪便潜血试验。

疼痛和不适的程度、位置和性质有助于诊断。在消化性溃疡疾病中，常常表现中上腹的压痛，进食往往瞬时改善腹痛。在贲门黏膜撕裂症中，出血有时伴随中上腹疼痛或胸骨后疼痛。主动脉肠道瘘可以表现为显著的腹部或背部疼痛和发热。

食管炎有时与声音嘶哑有关。对恶病质的患者应注意寻找消化道肿瘤或其他类型的肿瘤。此外，上消化道肿瘤的患者有时可触及腹部包块和/或肝脏肿大。

实验室检查和影像学检查

对上消化道出血的患者最关键的检查包括全血细胞计数和凝血功能检查。由于上消化道出血患者的病情可迅速恶化，首先要完成血型检测和交叉配血，以防必要时进行输血。关于贫血患者的血红蛋白和红细胞低于什么水平才输血，并没有标准阈值。在大多数机构中，对于 INR >1.4 的凝血病，应使用维生素 K 和/或新鲜冰冻血浆进行纠正。在上消化道出血的患者中，尿素水平升高常见；血液经过小肠过程中部分被消化，导致尿素或者尿素肌酐比升高。

可以考虑经鼻胃管注入和吸出盐水进行洗胃，尽管这种方式有时较难操作并且常常不会改变临床处理。[25][26] 欧洲胃肠内镜学会 (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) 不建议对急性 UGIB 患者常规使用经鼻或经口胃抽吸/灌洗。[13]

对于通过病史和体格检查不能确定出血来源的病例，应该进行口服和静脉注射造影剂的下腹部 CT 扫描检查。

内镜检查

内镜检查在诊断和治疗大部分上胃肠道出血病因方面非常有效[2] 并且与输血需求减少以及重症监护病房和医院入住时长缩短相关。[27] 早期内镜检查（入院后 24 小时内）对住院时间和输血需求的影响比晚期内镜更大。[28] 在合适的条件下，内镜可以被用于评估患者是否需要被收入院。当在急诊接受上消化道内镜检查后，高达 46% 血流动力学稳定的上消化道出血患者被发现再出血的风险较低，这些患者可以安全出院并在门诊进行随诊。[29][30] 并非所有医院都能在急诊条件下安排内镜操作，但如果可能的话，这可以促进 UGIB 患者的分诊和快速开始治疗。

内镜可以为临床医生提供许多针对消化道出血病因的治疗选择。烧灼法（加热探头，双极探头，氩离子凝固）被广泛使用。注射盐水或稀释肾上腺素诱导填塞曾经广泛使用，但它目前不再作为单一疗法（仅与其他药剂组合）使用。止血夹（可以通过活检孔道的止血夹或者 OTSC 夹闭系统）被广泛使用。止血喷雾剂在世界上的一些地区可用，但目前没有在美国使用。[31][32][33][34]

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