BMJ Best Practice

病因学

阴道分泌物是医生常见的症状，可能为生理性或病理性。British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) guidelinesCDC sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015

  • 阴道分泌物的特性可随年龄（青春期前、育龄期或绝经后）、激素（妊娠期间或使用口服避孕药）或局部因素（例如月经、子宫内避孕器或产后状态）而产生变化。[3]

  • 病理性因素通常是因为感染：主要为细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病以及滴虫病，共计占阴道炎病例的90%。[4]非感染性病因包括萎缩性阴道炎、异物、过敏原以及卫生状况差。[5]

细菌性阴道病

细菌性阴道病是最常见的阴道感染，在美国14-49岁女性中的患病率为29.2%。[6]显微照片显示细菌粘附于阴道上皮细胞，被称作线索细胞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显微照片显示细菌粘附于阴道上皮细胞，被称作线索细胞CDC影像库；M.Rein [Citation ends].细菌性阴道病的主要特征为阴道菌群的复杂改变，导致正常占优势的产过氧化氢乳酸杆菌减少。[7]这些乳酸杆菌被其他浓度增加的微生物所替代，尤其各种厌氧菌，例如：阴道加德纳菌、人型支原体、普雷沃氏菌属、卟啉单胞菌属、拟杆菌属、厌氧消化链球菌属、梭杆菌属或阴道阿托波氏菌。[8]这些微生物将阴道多肽降解为胺类，导致生成细菌性阴道病患者的典型分泌物，产生大量蛋白水解羧化酶。

接受治疗的细菌性阴道病患者中有高达30%的患者会在3个月内复发。[9]不推荐对无症状性细菌性阴道病患者进行常规治疗，主要是因为治疗应答率低，且在治疗后念珠菌病发病率升高。[10]然而，治疗无症状性细菌性阴道病患者确实可降低后续衣原体感染的发生率。[10]证据 B细菌性阴道病感染有急性上生殖道感染、[11]阴道断端蜂窝组织炎、经阴道子宫切除术后脓肿、自愿终止妊娠后、子宫内膜炎以及盆腔炎性疾病的客观证据。[12][13]治疗细菌性阴道病患者的男性伴侣不会提高治愈率。因此不常规推荐。[14]

孕早期诊断的细菌性阴道病是早产、足月前胎膜早破、低出生率以及自发性流产的高危因素。[15][16][17]证据 B然而，使用甲硝唑治疗无症状性感染患者不能预防早产。[18]目前的数据不足以支持对低风险或高风险患者筛查和治疗来降低早产率。

滴虫病

占有症状女性阴道炎的4%-35%，黑人女性患病率比白人女性高4倍。[19]阴道分泌物相差湿涂片显微照相显示存在阴道毛滴虫原生物[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阴道分泌物相差湿涂片显微照相显示存在阴道毛滴虫原生物CDC图像库 [Citation ends].滴虫性阴道炎患者从宫颈口处排出大量脓性分泌物[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 滴虫性阴道炎患者从宫颈口处排出大量脓性分泌物CDC图像库 [Citation ends].这是全世界最普遍的性传播感染。[20]阴道毛滴虫是一种有鞭毛的原生动物，通常见于受感染者的阴道、尿道和尿道旁腺。[21]常常伴发其他STD共感染。可能从女性传播给女性，罕见男性之间的传播。多数诊断滴虫病女性患者的男性伴侣也受到感染；因此，建议也治疗男性伴侣。[22]滴虫病可增加患者的HIV生殖器脱落（经治疗后可能减少）。[23]对HIV阳性女性，建议在开始治疗时进行滴虫病筛查，每年也应筛查。滴虫病与不良妊娠结局（例如早产）相关，但目前尚未发现治疗滴虫病可降低围产期并发症发病率，因此对有症状的女性应采取保守的治疗方案。[24]

外阴阴道念珠菌病

占阴道炎病例的三分之一，是引起阴道炎第二常见的病因，也是临床实践中最常见的生殖感染之一。[25]阴道涂片采用湿涂片技术识别白色念珠菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阴道涂片采用湿涂片技术识别白色念珠菌CDC影像库；Stuart Brown博士 [Citation ends].阴道涂片革兰染色显示白色念珠菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 阴道涂片革兰染色显示白色念珠菌CDC影像库；Stuart Brown博士 [Citation ends].约 20-50% 的健康无症状女性的阴道菌群中存在念珠菌属。外阴阴道念珠菌病 (vulvovaginal candidiasis, VVC) 常见于成人，尤其是绝经期前女性。在绝经后和围绝经期女性中并不常见。这不被认为是STD。

白色念珠菌是 VVC 最常见的病因。光滑念珠菌和近平滑念珠菌是其他可导致更轻度症状 VVC 的微生物。由于宿主炎症反应和酵母菌毒力因素之间复杂的相互作用而出现有症状的疾病。三分之二的自我诊断的外阴阴道念珠菌病和自行治愈的妇女实际并非患有VVC。[26]

VVC 的危险因素包括糖尿病控制不佳、[27]抑制正常阴道菌群生长的广谱抗生素、高雌激素水平（例如使用口服避孕药 (OCP)、使用雌激素治疗或妊娠时）、免疫抑制（包括 HIV 感染患者，此类患者 VVC 发病率更高，疾病持续时间长）以及遗传易感性。外阴阴道念珠菌病与近期性伴侣数不相关，但可能与性交频率增加相关。[28]

单纯性VVC定义为具有以下特征的感染：

  • 散发性或不频发的VVC

  • 轻度至中度症状

  • 可能为白色念珠菌

  • 发生于具有免疫能力的患者

复发性VVC是：[29]

  • 定义为每年发生感染4次或以上

  • 见于约5%-8%的患者。

复杂性VVC：[30]

  • 包括复发性或重度VVC、非白色念珠菌、未控制的糖尿病、或免疫功能不全或妊娠患者。

  • 表现为在 HIV 感染患者和复发性念珠菌病患者中，除白色念珠菌外的念珠菌感染发病率升高。

较不常见的感染病因

其他较不常见的阴道炎感染病因包括衣原体感染、McCoy 单层细胞显微照片显示细胞内沙眼衣原体包涵体；放大 50 倍[Figure caption and citation for the preceding image starts]: McCoy 单层细胞显微照片显示细胞内沙眼衣原体包涵体；放大 50 倍CDC；E.Arum博士、N.Jacobs博士 [Citation ends].淋球菌感染，显微照片示宫颈涂片上可见多形核白细胞和（细胞外）双球菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显微照片示宫颈涂片上可见多形核白细胞和（细胞外）双球菌CDC影像库；Joe Miller [Citation ends].淋病所致宫颈炎和阴道分泌物[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋病所致宫颈炎和阴道分泌物CDC图像库 [Citation ends]. HSV，由单纯疱疹病毒所致的宫颈炎；可见糜烂性炎症伴宫颈旁化脓[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 由单纯疱疹病毒所致的宫颈炎；可见糜烂性炎症伴宫颈旁化脓CDC；Paul Wiesner 博士 [Citation ends].链球菌感染所致，[31][32]生殖系统血吸虫病（非洲报告），[33]以及龈内阿米巴感染（在埃及与子宫内避孕器使用相关）。[34]尚未确认支原体是否为引起阴道分泌物的原因。[35]

非感染性病因

包括变应性或接触性皮炎（例如乳胶、精液、灌洗液、染料）、化学刺激物（例如肥皂、卫生棉条、护垫、避孕套）、卫生状况差、萎缩性阴道炎（雌激素缺乏）、异物（例如卫生棉条、子宫帽、避孕装置）、糜烂性扁平苔藓、创伤性阴道炎、产后萎缩性阴道炎、脱屑性炎性阴道炎（伴有大量脓性分泌物的慢性难治性阴道炎）、盆腔放射、[36]贝赫切特综合征（血管炎；症状包括溃疡和关节疼痛性肿胀）、输卵管癌以及宫颈癌。[31]经阴道悬带成形术的并发症可能包括阴道网片侵蚀产生的脓性阴道分泌物。[37]文献中报道的其他较不常见的阴道分泌物病因包括子宫肌瘤脱垂[38]和阴道瘘。[39]

儿科

与育龄期女性相比，青春期前患者的阴道pH值为中性、缺乏防止感染的抗体，阴道较短且离直肠更近，且暴露于极低水平的雌激素。由于这些原因，该年龄组外阴阴道炎的风险更高，约占所有妇科主诉的70%。[40][41]该年龄组患者阴道分泌物通常不是由感染引起的，也几乎不会是恶性肿瘤所致。[42]小于6岁女童的阴道分泌物的常见病因包括异物（45%）、性虐待（18%）和原因不明（36%）。[43][44]其他原因包括非特异性阴道炎（泡泡浴刺激、香皂、紧身衣、自后向前擦拭）、链球菌阴道炎（伴发于或在症状性链球菌性咽炎后发生），以及生理性白带（初潮前6-12个月的内源性激素）。感染性病因可能包括蛲虫、（出生后最多 1 年内）母亲产道传染、A 组 β 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌以及某些革兰阴性杆菌。诊断淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染则提示患者可能被性虐待。[45]

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