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黄疸的评估

病因学

黄疸可由许多疾病引起，并可根据胆红素代谢功能障碍部位（肝前、肝内和肝外）或胆红素累积类型（胆红素水平直接或间接升高）进行分类。重要的是区分黄疸和假性黄疸，这有助于避免不必要的各类检查。假性黄疸通常是由胡萝卜素血症引起的，其临床表现为皮肤黄色素沉着和血液中 β-胡萝卜素水平升高。在大多数情况下，此病会在长期过量食用富含胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜和番薯）之后发作。但不会累及巩膜，因而可据此轻松区分胡萝卜素血症和黄疸。

毒性和医源性病因

酒精性肝病

酒精性肝病 (ALD) 是由慢性重度酒精摄入引起的，即男性每日饮酒量大于 40-80g，女性每日饮酒量大于 20-40g，且持续饮酒时长达 10-12 年。酒精性肝病患者的纤维化进展在吸烟患者更快。酒精会通过一系列机制造成肝损伤。
肝脏是酒精代谢的主要部位，通过 2 个主要途径代谢：乙醇脱氢酶和细胞色素 P-450 2E1。由于通过乙醇脱氢酶途径的流量增加导致 NAD与NADH 比率发生改变，从而引起糖原异生抑制、脂肪酸氧化增加以及最终的肝脂肪浸润增加，因此肝损伤会首先发生。
细胞色素 P-450 2E1 途径也会代谢酒精，并产生自由基；氧化性应激会导致肝细胞坏死和细胞凋亡。
酒精代谢产物乙醛结合于细胞蛋白质时，会产生抗原性加合物，并引起炎症。酒精还会影响肠黏膜的屏障功能，引起内毒素血症，进而引起肝脏炎症。

药源性高胆红素血症

药物可能引起直接或间接高胆红素血症。[11]直接高胆红素血症通常由急性肝损伤引起，可能包括肝炎、胆汁淤积、混合性肝炎和胆汁淤积或较为罕见的皮脂腺病。
常见病因包括对乙酰氨基酚过度使用或用药过量、抗生素（尤其是阿莫西林-克拉维酸盐、庆大霉素、红霉素、新生霉素、异烟肼、乙胺丁醇和利福平）、采用高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 治疗 HIV、胺碘酮、钙通道阻滞剂、ACE 抑制剂、他汀类药物、异丙肾上腺素、肾上腺素、茶碱、草药制剂（卡瓦药、麻黄、紫草、黑升麻和药鼠李）、非甾体抗炎药、雌激素或合成类固醇、口服避孕药、氯丙嗪、甲基多巴、苯乙肼、奥利司他和氟烷。N-乙酰半胱氨酸 (NAC) 用于防止或最大限度地减少由对乙酰氨基酚毒性引起的肝损伤，并且在成人有益于缓解非对乙酰氨基酚诱导的药物损伤。[12]
所有药源性肝损伤病例都应考虑是否存在自身免疫性肝炎。

良性胆道梗阻

胆总管结石病

胆总管结石病诱导的黄疸是由胆总管 (CBD) 内的原发性结石形成或胆结石经由胆囊管从胆囊进入胆总管引起。
胆汁淤积、bactibilia、化学失衡、pH 值失衡、胆红素排泄量增加和胆泥形成被认为是导致结石形成的主要因素之一。
可以根据化学成分鉴别胆结石。胆固醇结石主要由胆固醇构成，黑色素结石主要由色素构成，褐色素结石由色素和胆汁脂质构成。
胆结石引起的胆总管梗阻会引发众多症状和并发症，包括疼痛、黄疸、胆管炎、胰腺炎和脓毒症。

术后狭窄

医源性胆管损伤的最常见病因是胆囊切除术期间的手术损伤，可引起良性狭窄，进而引起梗阻。

感染

甲型肝炎

单链 RNA 细小核糖核酸病毒。
急性病毒性肝炎的最常见病因，特别常见于儿童和青年。在某些国家，到成人期超过 75% 已发生过病毒暴露。不会引起慢性肝病。
主要通过粪便-口腔接触传播，因而可能在卫生条件差的地区发生。可发生水源性和食源性流行，特别是在发展中国家。有时食用受污染的生贝类会引起此病。散发病例也较为常见，通常由人际接触引起的。

乙型肝炎

感染性颗粒由病毒核心和外表层构成。核心包括环形双链 DNA 和 DNA 聚合酶，它会在受感染的肝细胞的细胞核内复制。
感染可能为自限性，无需治疗，特别是成人获得性感染，但如果在围产期或幼儿期感染，也可能会引起慢性感染。
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染会引起肝硬化。
乙型肝炎病毒往往为肠外传播，通常由受污染的血液或血液制品传播。供体血液的常规乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 筛查基本已经消除了以往常见的输血后传播，但是吸毒者共用针头的传播仍然常见。母婴垂直传播也很常见。

丙型肝炎

丙型肝炎病毒 (HCV) 是一种单链 RNA 黄病毒。
慢性丙型肝炎病毒感染会引起肝硬化。
最常见的传播方式是经血液传播，主要是吸毒者共用注射针具时传播，但是也可以经由纹身或身体穿刺传播。性传播和母婴垂直传播相对罕见。自开展献血常规筛检以来，输血传播的病例已极为罕见。

戊型肝炎

戊型肝炎病毒（HEV）是经肠道传播的 RNA 病毒。
在发展中国家，急性戊型肝炎病毒感染的暴发往往是水源性的，且与水源的粪便污染有关。
在发达国家，戊型肝炎病毒是一种猪人畜共患病，主要累及中年和老年男性。慢性肝病者感染急性戊型肝炎后预后不良。已证明在免疫抑制人群可发生慢性戊型肝炎病毒感染，可迅速引起急进性肝硬化，特别是移植受者。

上行性胆管炎

胆管系统感染，最常见病因是胆管梗阻。最常见的 2 个根本原因是胆总管结石病和外科手术、慢性胰腺炎、放射疗法或化学疗法等引起的狭窄。
在不太严重的病例中，临床表现为胆道梗阻伴炎症，以及胆管系统细菌接种和生长。
在较为严重的危及生命的病例中（被称为毒性胆管炎或胆管炎脓毒症），患者可见化脓性胆管树内容物，以及脓毒症、低血压、多器官衰竭和精神状态改变证据。
胆总管梗阻起初会引起胆管树细菌接种（可能经由门静脉进入）。此外，还会形成胆泥，为细菌提供培养基。在胆管梗阻进展的同时，胆管压力会随之升高。这会形成压力梯度，从而促进细菌外渗进入血流，最终引起脓毒症。

艾滋病胆管病

感染本身或用来治疗感染的药物可引起肝功能障碍和黄疸。
往往会与乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒合并感染，以及同时出现其他病毒（巨细胞病毒、EB 病毒和单纯疱疹病毒）有关的并发症。

寄生虫感染

引起黄疸的寄生虫感染包括蛔虫病（由人蛔虫引起）、包虫病（由细粒棘球绦虫引起）、华支睾吸虫和肝片吸虫。

代谢原因

原发性非酒精性脂肪性肝炎

在西方国家日益流行，原因可能与发达国家肥胖症患者增多相关。
尽管病理生理学尚未完全清楚，但是最广泛接受的假设认为，胰岛素抵抗是关键机制，可引起甘油三酯在肝脏内过度累积和后续肝脂肪变性。
年龄大于 45 岁、肥胖、糖尿病和天门冬氨酸转移酶/丙氨酸氨基转移酶比率升高全都会增加纤维化危险。

继发性非酒精性脂肪性肝炎

病因包括药物（如胺碘酮、甲氨蝶呤、硝苯地平、皮质类固醇、他莫昔芬、肠外营养）和短肠综合征。
更罕见的病因包括代谢性疾病（如糖原贮积病和高胱氨酸尿症）、肝豆状核变性和乳糜泻。

炎症和免疫介导的病因

自身免疫性肝炎

一种病因学未知的慢性炎症性疾病。发病机制可能涉及遗传易感性、环境触发因素（一些病毒、药物或草药剂可能为触发因素）、自身抗原和免疫调节机制功能障碍之间复杂的相互作用。
特征为循环自身抗体伴高血清球蛋白浓度、肝组织学炎症改变和免疫抑制治疗的良性反应。

原发性胆汁性肝硬化

一种慢性小肝内胆管疾病，特征是在慢性门管区炎症情况下发生的进行性胆管损伤（和最终损失）。肝内留存的毒性胆汁盐的最初损害和继发效应会引起纤维化，最终引起肝硬化。
几乎普遍存在的自身抗体（通常是抗线粒体抗体）已导致业界普遍认为，该疾病在病因学上为自身免疫性疾病。

原发性硬化性胆管炎

一种慢性进行性胆汁淤积性肝病，特征是肝内和/或肝外胆管炎症和纤维化，引起弥漫性多灶性狭窄。
往往与炎症性肠病相关。
病因尚不是很清楚。由目前尚未确定的触发因素引起的一种免疫介导性疾病。但是，由于对免疫抑制治疗无反应，它并非典型的自身免疫性疾病。
并发症包括显性胆管狭窄（肝外胆管树局部狭窄，40-50% 的患者因进行性狭窄而得此病）和终末期肝病（由慢性进行性胆纤维化引起）。

IgG4 胆管病变

一旦与自身免疫性胰腺炎相关，IgG4 胆管病包括大量全身性炎症性疾病，此类疾病会累及多个器官，且与血清 IgG4 水平升高或胆管炎症（包括 IgG4 介导的浆细胞）相关。
患者通常是 50-60 岁男性，且超过 75% 的患者将出现胆总管梗阻和黄疸。[13]
初始治疗方案是给予皮质类固醇治疗，同时也可能需要用于维持治疗。

肿瘤病因

胰腺癌

请参阅原发性胰腺导管腺癌（PDAC），此病在所有胰腺肿瘤病例中的占比达到 85% 以上。有研究表明，胰腺癌的进展遵循从侵袭前胰腺上皮内瘤（PanIN）病变到侵袭性胰腺导管腺癌的线性进展模式。
胰腺癌的发病率在过去几十年内显著升高，为美国癌症死亡的第四大原因。
尽管胰腺癌的病死率高，但是对其病因仍知之甚少。
外分泌胰腺癌症基本不能治愈，总体存活率低于 4%。如果该肿瘤确实局限于胰腺部位，则可以实现最高治愈率；然而，此阶段的外分泌胰腺癌症在全部病例中的占比低于 20%。
胰头癌会引起胆总管末端梗阻和梗阻性黄疸。

胆管癌

胆管癌是肝内或肝外胆管上皮细胞引起的一种肿瘤。腺癌超过 90%，其余为鳞状细胞癌。
大多数胆管癌的病因仍未确定；但是，胆管癌与感染、原发性硬化性胆管炎和化学暴露有关。在东南亚，胆管癌与慢性肝吸虫、华支睾吸虫和泰国肝吸虫感染有因果关联。另有研究表明，胆管癌的发病机制与其他寄生虫（如人蛔虫）相关。
胆管癌和原发性硬化性胆管炎密切相关。胆管癌通常发生于长期溃疡性结肠炎和原发性硬化性胆管炎患者。原发性硬化性胆管炎患者患上此癌的终生危险达 10-20%。
患有溃疡性结肠炎，但无症状性原发性硬化性胆管炎的患者患病危险也较高。
有研究表明，某些化学暴露会引起胆管癌，主要是飞机、橡胶和木材涂装产业的工人。胆管癌偶尔会在服用放射不透介质二氧化钍药物数年之后发生。
胆管系统的先天性疾病（包括胆总管囊肿和卡洛里病）与胆管癌相关。与胆管癌相关的较为罕见的其他疾病包括胆管腺瘤、胆管乳头状瘤和 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症。

血液学病因

遗传性溶血性贫血

红血细胞 (RBC) 溶血会引起血清胆红素水平升高。一旦胆红素水平超过 34-68μmol/L (2-4mg/dL)，可见临床黄疸。
病因包括红血细胞膜缺损（遗传性球形细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、热异形细胞增多症）、酶缺乏症（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症）和血红蛋白生成异常（镰状细胞性贫血、地中海贫血）。

获得性溶血性贫血

红血细胞溶血会引起血清胆红素水平升高。一旦胆红素水平超过 34-68μmol/L (2-4mg/dL)，可见临床黄疸。
当红血细胞受到自身抗体攻击，为血管外破坏的靶向时，即会发生自身免疫性溶血性贫血。通常为其他自身免疫性疾病的一部分表现（例如，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病），或与淋巴组织增生性疾病有关（通常为非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病）。
同种免疫性溶血性贫血可由输血反应引起，这通常归因于 ABO 血型不合。
许多药物与溶血相关，一些药物通过免疫介导机制引起溶血，其他药物通过非免疫介导机制引起溶血。
感染性病因包括巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症、弓形虫病和利什曼病。
微血管病溶血性贫血：这些贫血都是重度贫血，可由弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征和子痫引起。
阵发性夜间血红蛋白尿是一种罕见疾病，可以引起获得性红血细胞膜缺损，继而引起溶血。

妊娠

HELLP 综合征

HELLP（溶血、肝酶升高、血小板计数低）综合征是一种重度妊娠并发症，特征为溶血、肝酶升高和血小板计数低。
病因尚不清楚。因为本病被视为重度先兆子痫的一种亚型，所以诱发因素应当相似（尽管为推测性）。
疾病过程的特征是血管痉挛和内皮细胞功能障碍，伴有不同程度的肝脏缺血损害、微血管病溶血性贫血和血小板减少症。血管变化主要影响肝脏，肝脏灌注下降可通过多普勒检查证实。该损害可能导致实质内出血和／或肝包膜下血肿，罕见情况下，会导致肝脏梗死。

妊娠胆汁淤积症

轻度黄疸偶尔可见于妊娠胆汁淤积症，但并不是主要临床特点。此病是由胆汁流量受损引起的，由于激素、遗传和环境因素的协同作用，导致胆盐在皮肤和胎盘内沉积。

遗传学病因

遗传性血色病

一种成人型疾病，特征是铁吸收异常高，从而引起铁超负荷。受累器官包括肝脏、心脏、胰腺、垂体、关节和皮肤。
最常见的常染色体隐性遗传性疾病。
引起此病的基因是 HFE，位于染色体 6 上。大多数遗传性血色病患者此基因有突变。临床检查结果表明，血色病患者肠上皮细胞的基底外侧膜的铁转运量增加。

α-1 抗胰蛋白酶（α-1-AT）缺乏症

一种常见的遗传性疾病，与肝内由肝脏制造的蛋白质 α-1-AT 储留和血清 α-1-AT 水平低相关。在肺部和肝脏的表现包括肺气肿和肝硬化。
在最严重的 α-1-AT 缺乏症中，临床特点包括早发性肺气肿、新生儿肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。然而，终生表型表达的变化非常大。
α-1-AT 基因位于染色体 14，蛋白酶抑制剂 (PI) 基因位点突变会引起单一氨基酸替换（谷氨酸替换赖氨酸 342），这会减少突变型基因产物的分泌，从而引起肝细胞内的 α-1-AT 储留和血清 α-1-AT 水平低。

威尔逊病

一种罕见的常染色体隐性遗传性铜代谢病，特征为铜在肝脏、大脑和其他组织内的过量沉积。
有研究表明，位于常染色体臂 13q 的基因缺损会累及肝脏内的铜转运三磷酸腺苷酶 (ATPase) 基因 (ATP7B)。
患者通常会在 10 岁前出现肝病，或者在 20-30 岁出现神经精神疾病。
可通过血清铜蓝蛋白、尿铜排量和肝铜含量测定，以及 Kayser-Fleischer 环检测确认诊断。

吉尔伯特综合征

一种常染色体隐性疾病，特征为间歇性黄疸，但无溶血或基础肝病。
它还可由脱水、禁食、月经期或压力（如并发疾病或剧烈运动）引起。
患者可能会报告未知病因的模糊的腹部不适和全身疲乏。这些发作性症状会自发消退，无需治疗，但需提供支持性治疗。
除了非结合高胆红素血症外，标准肝功能检查结果正常。无需进一步检查。

克里格勒-纳贾二氏综合征

一种罕见的常染色体隐性遗传性胆红素代谢病，由葡萄糖醛酸缺乏引起，可引起先天性非溶血性黄疸。根据疾病的严重程度，可分为 2 个不同的形式（1 型和 2 型）。
1 型疾病会引起重度黄疸和胆红素脑病，进而引起神经功能损伤，并最终引起永久性神经功能障碍。
2 型疾病较轻，可引起不太明显的高胆红素血症，但是神经功能障碍不会发生。

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