BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

上行性胆管炎

可以通过夏科氏三征识别上行性胆管炎患者。包括发热、黄疸和右上腹疼痛。这些患者需要早期给予适当抗生素治疗。病原体通常为革兰氏阴性杆菌，因此建议肾功能稳定的患者给予庆大霉素治疗，剂量为 5mg/kg。静脉输液是必需的。应进行早期超声检查，以确认胆道系统梗阻存在与否，随即实施胆道系统梗阻减压术（通常通过内镜逆行胰胆管造影术实施）。

溶血

血红蛋白水平下降且无显性失血时，应考虑大量溶血为黄疸病因。免疫溶血性贫血通常具有典型的临床表现，包括深色尿和黄疸快速发作和进展，伴有或无脾肿大。实验室检查（如 LDH 和间接胆红素水平升高，和结合珠蛋白水平下降）对于确认溶血过程，和确认免疫学病因（如抗球蛋白试验结果）非常重要。提倡早期血液学检查，同时考虑大剂量静脉注射皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白。

HELLP 综合征

HELLP（溶血、肝酶升高、血小板计数低）综合征是一种重度妊娠并发症，特征为溶血、肝酶升高和血小板计数低，在所有妊娠中的占比为 0.5-0.9%，在所有重度先兆子痫病例中的占比为 10-20%。典型的临床症状为右上腹疼痛或上腹部痛、恶心和呕吐。上腹部痛可能类似于绞痛的波动性疼痛。

第一步是进行患者评估。应确定产妇临床状态、胎龄（藉由超声检查确定）、是否临产和宫颈 Bishop 评分。实验室检查必须包括全血细胞计数（血小板计数是关键诊断依据）、凝血参数、AST、LDH 以及结合珠蛋白和尿液检查。血压测定、超声检查和胎儿评估试验（胎心和多普勒检查）非常重要。下一步骤是稳定产妇临床状态，给予静脉输液、降压药物（如拉贝洛尔或硝苯地平）和硫酸镁，以防止惊厥。

分娩时间需要慎重考虑。一些专家主张给予皮质类固醇治疗，以稳定产妇临床状态，并协助胎儿肺发育。剖腹产前给予血小板输注也有益。

值得注意的是，大约 30% 的 HELLP 综合征在分娩后发病，其中大多数是在分娩后的前 48 小时内发病。产后早期给予大剂量皮质类固醇治疗可以加速康复，强烈建议常规给药（每 12 个小时给予 10mg 地塞米松）。

急性酒精性肝炎

酒精性肝炎是一种与大量酒精摄入相关的进行性炎症性肝损伤综合征。轻度酒精性肝炎是一种良性疾病，其短期病死率可以忽略不计。然而，当酒精性肝炎的严重程度足以引起黄疸、肝性脑病或凝血功能障碍时，病死率非常高。重度受累患者可表现为亚急性发作的发热、肝脏肿大、白细胞增多、肝功能显著损伤（如黄疸、凝血功能障碍）和门静脉高血压（如腹水、肝性脑病、胃底静脉曲张破裂出血）。

快速评估至关重要。确定传染源，排除细菌性腹膜炎和胃肠道出血，评估液体状态，排除电解质异常，以及识别营养不良，是初始评估过程中需要考虑的重要问题。可以使用格拉斯哥酒精性肝炎评分或 Maddrey 判别函数指标鉴别重度酒精性肝炎患者。

治疗以提供营养支持为主，保持足够的蛋白质和热量摄入，治疗并存感染，以及纠正电解质异常。如果无感染，皮质类固醇可能在短期内对重度酒精性肝炎患者有益。类固醇或己酮可可碱用于治疗酒精性肝炎 (Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis, STOPAH) 试验未能显示任何中期或长期生存率差异。[14]最后，需要精心管理液体状态，并监测是否发生肝肾综合征。如果发生肝肾综合征，应联用人白蛋白输注、特利加压素和抗生素治疗。从长远来看，需要长期戒酒，以预防肝功能进一步恶化，并降低病死率。

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