BMJ Best Practice

病因学

睡眠障碍

  • 失眠：最常见的睡眠障碍，在一般人群中发病率大概为19%。[22] DSM-5 定义失眠障碍为，对睡眠数量和/或质量的不满（造成明显的痛苦或损伤），该病与难以入睡、睡后易醒和/或难以再次入睡（即早晨觉醒过早）有关，尽管有充分的睡觉时机，每周至少 3 晚，持续至少 3 个月。[23] 大多数失眠患者并不一定报告睡眠障碍，而是反映伴发的症状（例如乏力）。 失眠可能与某种潜在病因有关，例如：

    • 使用兴奋剂，如咖啡因、尼古丁、酒精、奎宁和烟草

    • 睡眠呼吸障碍

    • 周期性肢体不适{0}/{1}不宁腿综合征

    • 睡眠中惊恐发作或反复梦魇

    • 创伤后应激障碍

    • 精神异常

    • 睡眠时相障碍：倒班工作，飞行时差反应

    • 同时发生的医学疾病或相应治疗，包括任何形式的疼痛和药物中毒或停药。

    • 处方药：β 受体阻滞剂、茶碱、兴奋剂、减充血剂、甲状腺激素、皮质类固醇、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂和苯妥因。

  • 阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnoea, OSA)：OSA 患者不能通过睡眠恢复精力，导致躯体和精神疲劳。

  • 不宁腿综合征 (Restless legs syndrome, RLS)：与疲劳症状相关。主观的睡眠质量损害取决于 RLS 的严重程度。[24] 在老年人中，RLS严重程度影响睡眠质量和生活质量，包括日常功能、社会功能、总体幸福感和情感体验。[25]

精神和社会心理疾病

  • 抑郁症：在社区和基层医疗机构进行的研究显示原因不明的慢性疲乏与常见精神疾病（主要为抑郁症）非常相关。[4][8][11][26] 然而，两者之间的关系仍不清楚，疲乏可能是抑郁症的病因，也可能是结果。为澄清两者关系，一项在英国社区的研究调查了社会心理变量和原因不明性慢性疲乏。[5] 在有精神障碍的患者中，不明原因慢性疲劳的患病率更高。该患病率随着精神障碍严重程度的增加而增加。

  • 除了抑郁，焦虑和躯体形式障碍以及社会心理应激可能与疲乏有关。

血液系统疾病

  • 无论何种病因所致贫血，疲乏都是一个主要症状。 实践证明，即使无贫血，检查月经期女性铁蛋白水平也有助于甄别补铁有效的患者。 无贫血但铁蛋白水平<112pmol/L（<50 ng/ml）的女性经补铁治疗后疲劳症状缓解。[14][15][27][28]

  • 除了其他症状，慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征和淋巴瘤患者都会出现疲劳。

  • 极少数疲乏的病因是重金属中毒。 工作经历是被要求提供的。 铅中毒危险因素包括电池生产、玻璃工艺和使用非常陈旧的家用油漆或印度草医药。 汞中毒危险因素包括吃鱼和汞合金材料补牙。 一项研究显示，金属对金属髋关节植入术后，疲乏是钴和铬指标升高患者中最常见的症状之一。

心血管病学

  • 限制心力衰竭患者活动的主要症状是疲乏和{0}/{1}或呼吸困难。 心力衰竭新发病例中有10%到20%患者出现的主要症状为疲乏。[29][30]

  • 在一项针对女性急性心肌梗死（MI）的研究中，71%患者视不寻常的疲乏为前驱症状，43%患者视疲乏为急性症状，而仅57%患者出现胸痛。[31] 一般而言，女性比男性更容易有就诊延迟，并且更易出现无胸痛的不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高型病变。[32][33]

  • 除了心力衰竭和急性心力衰竭，心房颤动也会出现伴随其他症状的疲乏。

内分泌病症

  • 甲状腺功能减退：在大型横断面研究中发现疲乏与甲状腺功能减退仅非常微弱相关。 此外，疲乏症状对甲状腺功能减退诊断的敏感性非常低（{0}16%{1}）。 因此，患者未诉特定症状如疲乏并不能排除甲状腺疾病。[34] 我们需要进一步的随机研究来评估甲状腺替代治疗对亚临床甲减患者（TSH轻度升高而游离甲状腺激素水平正常）疲劳症状的影响。[35]

  • 糖尿病：疲劳被视为 1 型和 2 型糖尿病的一种常见表现。然而，关于糖尿病患者疲劳发生率的数据十分稀缺。在已进行的少量研究中，有一项研究评估了疲乏在糖尿病患儿中的发生率。15 岁以下的 1 型糖尿病患儿有 52% 存在疲劳症状，7% 的患儿以疲劳为首发症状。[36]

  • 疲劳可能是其他更少见内分泌疾病中的一个重要症状（尽管并非常见症状）。这些疾病包括Addison病、维生素D缺乏（软骨病）、垂体功能低下、肢端肥大症、生长激素缺乏、甲状腺功能亢进、库欣综合征和尿崩症。[37][38][39]

感染性疾病

  • EB{0}病毒（{1}EBV{2}）：疲乏与{3}EBV{4}传染性单核细胞增多症典型相关。 一项关于咽喉痛持续{0}≥16{1}年患者的研究评估了症状的诊断正确率。 疲乏作为传染性单核细胞增多症的一个症状，诊断敏感度为93%，特异度为23%，阴性似然比为0.30，因此可得出结论，无疲乏症状有助于排除该诊断。[40]

  • 艾滋病毒（HIV）感染：HIV患者中疲乏为最常见主诉并使人持续虚弱。[41]>35岁的HIV阳性患者疲乏程度明显高于年轻的HIV阳性患者。[41] HIV{0}患者疲乏的病因是多样的。 贫血是最常见血液学异常。 另外，甲状腺功能低下、皮质醇缺乏和抑郁症也是需排除的疲乏常见病因。

  • 莱姆病：一项前瞻性研究显示疲乏出现在一半以上的早期诊断莱姆病患者中，疲乏主诉比关节痛、肌肉痛或头痛更常见。[42] 莱姆病也可导致一种莱姆螺旋体病后综合征（疲乏、肌肉骨骼痛和神经认知障碍），该综合征尽管经抗生素治疗仍持续多年。[43]

  • 巨细胞病毒、弓形体病、布鲁菌病和结核病均可表现为乏力。尽管柯萨奇 B 病毒、衣原体和支原体感染也可引起乏力，但通常其并非此类疾患的主诉。

  • 流感病毒影响上呼吸道和下呼吸道。 发热、头痛、肌肉痛和疲乏常与上呼吸道感染症状如咽喉痛和下呼吸道感染症状如咳嗽相关。[44]

药物和毒素

  • 娱乐性和医疗药物都是疲乏的常见病因。因此，当患者有疲劳病史时，需要详细检查其处方药、非处方药以及娱乐性药物的使用情况。

  • 与疲乏密切相关的药理学药物有抗组胺药、降压药、抗心律失常药、抗癫痫药、糖皮质激素、利尿剂和抗精神病药。

  • 长期酗酒也可以引起疲乏，不应被忽视。

  • 极少数疲乏的病因是重金属中毒。 工作经历是被要求提供的。 铅中毒危险因素包括电池生产、玻璃工艺和使用非常陈旧的家用油漆或印度草医药。 汞中毒危险因素包括吃鱼和汞合金材料补牙。[45] 一项研究显示，在接受金属对金属髋关节植入术后钴和铬指标升高的患者中，最常见的症状之一就是疲劳。[46]

肺部疾病

  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）常与疲乏症状相关。[47] 除了呼吸困难，疲乏降低生活质量和运动耐量。[48][49] 因此，对于所有 COPD 患者，疲劳都是需要评估和治疗的症状。[47]

  • 疲乏可能也与其他肺疾病相关，包括肉状瘤病、[50] 哮喘、肺动脉高压、胸膜疾病和肺炎。[51] 然而，通常更多特异性症状的出现指向{0}COPD{1}的诊断。

胃肠疾病

  • 乳糜泻：儿童期乳糜泻通常表现为脂肪泻、体重减轻和生长发育落后。然而，仅 1/3 成年患者有此类主诉。成人乳糜泻患者最常见的首发症状为疲劳，突显出该患者群体中症状往往不典型。[52][53]

  • 慢性肝病：在病毒性和胆汁淤积性慢性肝病患者中，疲乏为常见主诉。一项研究显示，与年龄及性别匹配的对照者相比，原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 患者疲劳程度更高。[54] 相比于对照组，{0}PBC{1}患者组的疲乏损害指数明显更高（更坏）。 Child-Pugh分数为5和>5的PBC患者的疲乏分数无明显差别。[54] 简表-36 (Short Form-36, SF-36) 是一种评估患者生活质量的问卷，与对照人群相比，慢性丙型和乙型肝炎患者在简表-36 中精力和疲劳项目上的得分显著下降。[55][56]

  • 炎症性肠病（{0}IBS{1}）：营养不良、体重降低和炎症可引起疲乏。 疲乏并非IBS出现的典型症状。[57]

肾脏疾病

  • 疲乏和精力缺乏是降低血液透析患者生活质量的最大问题。[58] 肾衰竭患者易出现贫血、尿毒症所致营养不良和食欲不振。 另外，肾衰竭患者通常需要饮食限制。 这些因素都加快了疲乏的进展。[59]

神经系统疾病

  • 帕金森病：大约40%帕金森病患者以疲乏为主要症状之一，且在抑郁、痴呆和睡眠障碍调整后疲乏仍持续存在。[60][61][62]

  • 卒中：调查显示{0}2/3{1}卒中患者有疲乏主诉，{2}40%{3}患者认为疲乏是最严重后遗症之一，且在部分患者中持续存在至少{4}3{5}年。 一项初步研究显示疲乏与脑损伤部位相关，尤其是脑干损伤。[63] 青年卒中患者和躯体或认知损害较轻的患者主诉更严重的疲乏。[64][65]

  • 多发性硬化：疲乏是多发性硬化患者最常见的致残症状。 一项研究发现疲乏的出现以及严重程度与大脑损害部位有关。 顶叶、内囊或脑室周围三角损害时疲乏程度更重。[60][66][67][68]

  • 在肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、肌张力障碍和肌肉疾病中，疲乏为一种常见且使人逐渐衰竭的症状。[60] 然而，这些疾病通常会呈现比疲乏更特异性的症状。

风湿免疫性疾病

  • 一半的系统性红斑狼疮患者报告疲劳是最主要的致失能症状。[69] 在这些患者中，社会心理变量与疲乏密切相关。[70]

  • 其他风湿病性病因包括纤维组织肌肉痛和风湿性关节炎（尽管风湿性关节炎并不经常出现疲乏）。[71]

肿瘤

  • 疲乏是肿瘤中最常见的不能缓解的症状。[72][73] 作为一种特异性诊断，肿瘤相关性疲乏是指精力和心理能量降低以及与近期活动量改变不成比例的休息需求增加，且在过去一个月内有{0}2{1}周时间每天症状均非常明显。[74] 肿瘤相关性疲乏的病因是多样的，包括恶病质、体重下降、贫血、细胞因子增加和精神因素，尤其抑郁。[75]

特发性因素

1994 年美国疾病预防控制中心标准（也称为“福田”标准）将慢性疲劳综合征（也称为肌痛性脑脊髓炎 [Myalgic encephalomyelitis, ME]）定义为：经临床评估的、原因不明的持续性或复发性疲劳，持续至少 6 个月，并且伴有下列 4 个或更多个明确的症状，包括主观记忆障碍、肌痛、关节痛、头痛、睡眠后不能恢复精力和劳力后不适（持续大于 24 小时）。[16]

最近，美国国家医学院提议使用“系统性劳累不耐受疾病 (systemic exertion intolerance disease, SEID)”这一术语替代慢性疲劳综合征。[21] SEID 被归类为新的或明确发病的深度疲乏，可减少或削弱从事病前活动的能力；持续＞6 个月；不是持续的过度劳累所致；通过休息不能得以缓解；伴劳累后不适和睡眠后精力不能恢复；伴认知障碍或直立不耐受。[21]

虽然慢性疲劳综合征的病因尚不清楚，但人们已将神经内分泌、神经炎症、遗传、免疫、心理和感染病因作为初始触发因素进行了研究。[7][8][17][19][76][77][78][79][80][81] 目前已知，肾上腺皮质功能减退是慢性疲劳综合征患者报告的异常之一，下丘脑-垂体-肾上腺轴活性降低是该综合征的病理生理机制之一。[82] 研究还发现颞叶，顶叶，额叶和皮质下区[83] 并且与对照者相比，慢性疲劳综合征患者在完成对认知功能要求高的作业期间前额叶和颞叶激活存在差异。[84] 然而，这些病理生理机制是慢性疲劳综合征的病因还是结果仍不清楚。[85][86]

与以上疾病不同，特发性慢性疲劳的定义为经临床评估的、无法解释且无明显病因的慢性疲劳，而且不符合慢性疲劳综合征的诊断标准。疲[16]

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