BMJ Best Practice

诊断步骤

尽管体格检查和实验室检查可提供支持性数据，但病史是评估疲乏最重要的部分。[87][88][89]

因为完成的临床评估的证据很少，我们所遵循的指南是建立在少量观察性研究和专家意见之上。[87][88][89][90][91][92]

疲劳的 7 步诊断法

  1. 描述疲劳的特点

  2. 评估提示与疲乏有关的器质性疾病的主诉的出现

  3. 评估药物使用和/或物质滥用

  4. 做精神病筛查

  5. 询问睡眠总量和{0}/{1}或质量

  6. 行体格检查

  7. 实施检查

病史

一份详细病史的关键成分包括：

  • 疲乏的特点，基于：

    • 持续时间（最近、长时间或慢性）

    • 突然或进行性发病（例如，慢性疲劳综合征通常是突然发作，发病之前具有正常水平的体质、活动和精力）

    • 恢复期（比如慢性疲乏综合征病程与持续数小时或数天的间歇性恢复期有关）

    • 休息的影响（生理的与非生理性疲劳的对比）

    • 躯体活动或心理活动影响（比如相对小量的躯体或心理活动典型地加重慢性疲乏综合征）

    • 躯体活动水平（静态生活方式是疲乏的一种病因，患者可从锻炼治疗中获益）和伴发的虚弱（比如休息时肌肉力量的降低可能提示一种神经肌肉疾病）

    • 季节性和任何当下的流感爆发（最常见于冬季）

  • 病史特点和特异性疾病的危险因素：

    • 年龄：60 岁或以上的人群通常有导致慢性疲乏的潜在病因，而在 30 到 39 岁的人群中，更可能是无明显病因的长时间疲乏。[6][93]

    • 居住地或旅游地为特定传染病疫区（{0}TB{1}）

    • 感染：从事乳牛相关工作或摄入未经巴氏消毒的乳制品（布鲁菌病）；或者摄入未煮熟的肉类或与小猫接触（弓形体病）

    • 免疫抑制或免疫抑制药物使用病史（巨细胞病毒感染）

    • 职业性、娱乐性或居住地暴露于蜱大量滋生的树林或接近树林的领域（莱姆病）

    • 静脉注射药物使用史和无保护措施的性行为史（{0}HIV/{1}乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染）

    • 睡眠剥夺和静态生活方式是疲乏的重要病因，但常被忽视。

    • 心血管危险因素（急性冠脉综合征）

    • 脂肪痢、体重下降（腹部疾病）

    • 咽喉痛（{0}EBV{1}感染）

    • 发热伴咳嗽、咽喉痛和流鼻涕（流感）

    • 月经过多（贫血）[94]

    • 多尿症、烦渴（糖尿病、垂体功能减退）

    • 呼吸困难（心力衰竭、慢性肺疾病）

    • 视野缺损（多发性硬化）

    • 寒冷耐受不良、超重（甲状腺功能减退）

    • 热耐受不良、食欲增加但体重降低（甲状腺功能亢进）

    • 关节痛或皮疹（自身免疫病）

    • 体重降低、便血（恶性肿瘤、贫血）

    • 近期病毒感染（病毒后疾病）

    • 神经系统症状比如感觉异常、视力模糊、精神异常、认知下降、震颤、共济失调（重金属中毒）

    • 卒中病史（脑血管疾病）

  • 应评估处方药和非处方药的使用，还需仔细询问娱乐性药物的使用情况。频繁与疲劳相关的药物包括：

    • 抗心律失常药

    • 抗抑郁药

    • 止吐剂

    • 抗癫痫药

    • 抗组胺药物

    • 抗高血压药

    • 皮质类固醇

    • 利尿剂

    • 抗精神病药

    如怀疑重金属中毒，应要求患者提供工作经历。 铅中毒危险因素包括电池生产、玻璃工艺和使用非常陈旧的家用油漆或印度草医药。 汞中毒危险因素包括吃鱼和汞合金材料补牙。[45] 一项研究显示，金属对金属髋关节植入术后，疲乏是钴和铬指标升高患者中最常见的症状之一。[46]

  • 精神疾病的筛查（抑郁症、焦虑障碍、躯体形式障碍和物质滥用）{0}:

    • 由于初级医疗机构中 1/4 到 1/3 出现疲乏的患者有抑郁情绪，临床实践中抑郁症的早期诊断是很重要的。[90][95]

    • 含 2 个条目的患者健康问卷 (PHQ-2) 询问患者在过去 2 周的抑郁情绪和快感缺失情况（如果患者能够体验快乐或愉悦），每个问题评分为 0 分（一点也不）到 3 分（几乎每天）。[96]

      使用包含 2 个问题的 PHQ-2 问卷筛查（任何）抑郁症

      使用包含 2 个问题的 PHQ-2 问卷筛查（严重）抑郁症

    • 9{0}个条目的患者健康问卷（{1}PHQ-9{2}）改编自精神障碍的初级保健评估（{3}PRIME MD{4}），并作为简易的筛查工具辅助基层医疗机构对抑郁症的识别。 完成PRIME MD评估需8min，而完成PHQ-9评估少于3min。[97][98][99]

    • CAGE{0}问卷是一项评估酒精依赖的简单筛查工具：你是否感觉需要减少饮酒？ 当他人指责你饮酒时，你是否感觉不快？ 你是否因你的饮酒问题而感觉羞愧？ 你是否曾“晨醒饮酒”（为稳定情绪或避免宿醉，晨起第一件事就是喝酒）？[100]

    • 酒精使用障碍鉴定试验（AUDIT）是一个有10个条目的问卷，帮助鉴定不那么严重的饮酒问题。[101]

      酒精饮用 AUDIT 筛查问卷

  • 询问睡眠总量和{0}/{1}或睡眠质量以明确疲乏是睡眠障碍的结果或病因：

    • 一项简易自评失眠问卷已经被评估：这项简短失眠问卷（睡眠障碍问卷或 SDQ）对失眠筛查的敏感度为 95%，特异度为 87%，阳性似然比为 7。 该问卷对睡眠问题的评估还包括了嗜睡、睡眠呼吸暂停和异态睡眠。[102]

    • 爱普沃斯嗜睡量表被建议用来筛查阻塞性睡眠呼吸暂停。[103][104]

      Epworth嗜睡量表（ESS）

疲乏的测量

疲乏是非常主观且难以测量的。由于无评估疲乏的相关标准，临床医生通常倾向于通过询问一个问题，让患者在视觉模拟量表上标示出自身的疲乏程度，按 0 到 10 分划分：0 分代表无疲乏，10 分代表极度疲乏。更复杂的工具已经研制出，尤其出于研究需要。一项系统评价发现仅有 4 种测量方法能检测出症状随时间推移的变化。[105]

  • 简易疲乏量表（BFI）[106]

  • 疲乏严重度量表（FSS）[107]

  • 疲乏症状量表（FSI）[108]

  • 疲乏量表多维评估（MAF）[109]

FSI也被报告有较好的心理测量特质。[110]

体格检查

体格检查非常重要，不仅可排除疲乏的特异性病因如肿瘤或甲状腺功能减退，而且可确保患者感到自己的主诉被认真对待以及是需要调查的健康问题。[4][20][89]

首先评估患者的一般外貌，查看是否有精神障碍的可能症状（比如警觉水平降低、精神运动性激越或迟滞和仪表不整），然后评估可能为慢性感染或恶性肿瘤症状的淋巴结肿大。 再检查苍白、心动过速和收缩期喷射性杂音，这些症状的出现提示贫血。 缺铁引起胶原蛋白合成受损，因此可通过稀薄的巩膜看到脉络膜，这会让巩膜看起来是淡蓝色。[111] 一项研究提示蓝色巩膜的出现对缺铁阳性有87%的预测价值，70%提示黏膜苍白。[111]

最后，寻找更特异性的提示特殊疾病的体征。 病史通常能提供线索。 常规心肺检查应注意排除疲乏的重要病因{0}CHF{1}和慢性肺疾病。 最终，完成初步的神经系统检查，包括评估肌肉容积、张力和肌力，如有异常则提示患者疲乏的神经系统疾病病因。

与疲乏有关的器质性疾病的特异性临床体征包括以下：

  • 苍白、心动过速、收缩期喷射性杂音：贫血

  • 蓝色巩膜：缺铁

  • 黄疸、手掌红斑、{0}Dupuytren{1}挛缩：慢性肝脏疾病

  • 甲状腺肿或甲状腺结节、皮肤干燥、深腱反射延迟、眶周浮肿和眼睛不适：甲状腺功能减退

  • 体重降低、反射亢进、心动过速、心房颤动、频细震颤和甲状腺肿：甲状腺功能亢进

  • 低血压，皮肤褶皱处、疤痕处和颊黏膜处色素沉着：{0}Addison{1}病

  • 向心性肥胖、皮肤干燥、肌肉质量和力量下降、视野缺损、循环衰竭（如果急症出现）：垂体功能减退[112]

  • 嘴唇缩拢、呼气延长、哮鸣音、紫绀：{0}COPD

  • 肺淤血、颈静脉血压升高、足踝水肿：心力衰竭

  • 淋巴结肿大和{0}/{1}或肝脾肿大：恶性肿瘤、慢性肝疾病、{2}HIV{3}感染、{4}EBV{5}、巨细胞病毒、布氏菌病

  • 呼吸音降低和啰音出现（继发性细菌性肺炎）：流感

  • 皮肤瘙痒、表皮剥脱、黄斑瘤：原发性胆汁性肝硬变

  • 脸部红色蝶形皮疹、关节畸形：{0}SLE

  • 压痛点评估：纤维肌痛[113]

  • 震颤、僵硬、运动迟缓：帕金森病

  • 轻触觉和振动觉减弱：糖尿病

  • Babinski{0}反射、运动失调性眼球震颤：多发性硬化

  • 游走性红斑、关节痛：莱姆病[114]

检查

无阳性病史或体格检查阴性时，实验室检查对诊断没什么帮助，这是公认的。[89] 尽管微小异常常见，但这些异常对诊断并无帮助。[89]证据 B 尽管实验室检查很少发挥关键作用，但可用于排除潜在的器质性疾病。

初步检查包括全血细胞（{0}FBC{1}）分类计数、红细胞沉降率（在{2}≥65{3}岁的患者中，{4}ESR{5}用来筛查全身性疾病和新生肿瘤）、化学筛查（尿、电解质和肌酐）和肝功能试验（{6}LFTs{7}）、空腹血糖和血清肌酸激酶、钙、磷酸和{8}TSH{9}水平测定。 如怀疑重金属中毒，重金属（比如铅、汞、钴和铬）血清水平也需测定。

如果怀疑潜在的心脏或肺部疾病，则需要进行 ECG、心肌酶、利钠肽生物标志物和 CXR 检查。[115] 夜间多导睡眠监测或过夜脉搏血氧测定法对诊断特异性睡眠障碍有帮助。

针对潜在特异性病因，进一步试验是多变的且依赖于临床评估。 铁蛋白水平测定用来筛查缺铁（尤其在月经期女性）以及尿液分析用来检测是否有尿蛋白、血和葡萄糖的出现。

对于识别可能存在的长期大量饮酒，缺糖基转铁蛋白 (carbohydrate-deficient transferrin, CDT) 检测是一种有帮助的工具。CDT 比肝酶检测的效果更好。[116]证据 B 如果怀疑药物依赖，则需进行尿液和血清毒理学检测。在疑有心力衰竭的患者中，脑利钠肽 (natriuretic peptide, BNP) 升高和超声心动图异常支持该诊断。

Addison{0}病需检测血清皮质醇水平。 然而，如果结果正常但临床仍可疑，需再进行短期促肾上腺皮质激素（{1}ACTH{2}）刺激试验。

疑似垂体功能减退的患者的内分泌评估通常包括基底垂体前叶激素的测量和它们各自的靶腺激素水平（皮质醇，{0}TSH{1}，游离{2}T4{3}，游离{4}T3{5}，{6}FSH{7}，{8}LH{9}，雌激素，睾酮，催乳素，和生长激素）。 测量血清电解质应作为初始评估的一部分。 促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素缺乏可表现为低钠血症。[117] 高钠血症提示尿崩症。 评估肾上腺轴需行二十四肽促皮质素（合成{0}ACTH{1}）试验。 在有全垂体机能减退风险的患者中，需行胰岛素耐量试验（{0}ITT{1}）全面评估{2}ACTH-{3}肾上腺轴和生长激素（{4}GH{5}）分泌储备。 二十四肽促皮质素试验比{0}ITT{1}更安全、常见。 临床症状或生化证据指向尿崩症的患者应行尿比重和尿渗透压检测，以及如可能，则考虑在专家指导下进行禁水试验或去氨加压素试验。

如果有危险行为病史或怀疑淋巴瘤（例如出现全身症状或 B 症状 [发热、盗汗和/或体重减低]），则应考虑 HIV 检测和肝炎血清学检测。如果怀疑 EB 病毒感染（例如有发热、咽喉痛、皮疹、困倦、肌痛和食欲丧失的病史），建议进行嗜异凝集抗体试验，如果该结果呈阴性，但是临床怀疑度高，则行 EB 病毒抗体检测。居住在结核病疫区或有近期疫区旅游史患者应接受结核病检查。这些检查包括结核菌素皮肤试验、痰液显微镜检查和培养以及胸部 X 线摄影 (CXR)。莱姆病的特异性试验为免疫学试验，例如免疫荧光检测 (immunofluorescence assay, IFA) 和酶联免疫吸附测定 (ELISA)。如果 IFA 或 ELISA 试验阳性或不明确，可采用蛋白质印迹法确认诊断。对有布鲁菌病风险的患者（例如有动物接触史或摄入未经巴氏消毒的乳制品）应行血培养和骨髓培养。如果怀疑弓形体病和巨细胞病毒感染（例如曾摄入未煮熟的肉类或与小猫接触 [弓形体病] ，或者有免疫抑制或使用免疫抑制剂的病史 [巨细胞病毒感染]），需进行相应的血清学检查。

患者出现胃肠道 (GI) 症状提示腹部疾病（例如腹泻、脂肪痢、腹痛和体重下降），需要抗组织谷氨酰胺转移酶抗体和肌内膜抗体检查，并行小肠活检确认诊断。通过免疫荧光或 ELISA 试验检测到抗线粒体抗体有助于明确原发性胆汁性肝硬化的诊断。

针对神经系统检查提示卒中或多发性硬化的患者，则需要进行脑部{0}CT{1}或{2}MRI{3}。 对可疑甲状腺功能亢进的患者（比如体重减轻、情绪不稳、月经过少、热耐受不良、甲状腺肿），则需要进行放射碘扫描。

如体征和症状可疑{0}SLE{1}，则需进行{2}ANAs{3}、{4}dsDNA{5}和{6}Smith{7}抗原检测。 当考虑维生素{0}D{1}缺乏诊断时，应行血清{2}25-{3}羟基维生素{4}D{5}水平测定。

可能的潜在恶性肿瘤的调查依赖于临床评估以及包括胸部影像、腹部和盆腔影像、细胞学标本或活检在内的检测。 FBC{0}或血涂片异常提示骨髓穿刺的必要以排除血液恶性肿瘤。 肿瘤标志物，如{0}LDH{1}，可能是淋巴瘤的疾病活动水平的重要指标。

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