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诊断步骤

病史有助于诊断、提示或非诊断性发现淋巴结肿大的原因。体格检查时医生应该判定是局部性还是全身性淋巴结肿大，淋巴结的大小、活动度和质地。[1][12]如果是局部淋巴结肿大，应在该淋巴结引流的区域寻找感染，皮肤病变或肿瘤的证据。在初级医疗保健中，约3/4的患者表现为局部淋巴结肿大，相比之下，约1/4的患者表现为全身性淋巴结肿大。[12]当根据病史和体征能够诊断某种特定的疾病时，如局部皮肤感染或咽炎，不需要做进一步检查，并且应开始治疗。

疾病史

病史中有助于诊断和鉴别诊断的关键方面包括：

  • 患者的年龄：在某转诊中心的一项研究表明，年轻患者（＜30岁）活检结果：79%是良性的；然而，老年患者（超过50岁）活检结果：60%被发现有恶性病因，主要的肿瘤亚型。[13]在初级医疗保健中，淋巴结活检发现恶性肿瘤的发病率可能更低。

  • 感染症状：包括咽炎，角膜结膜炎，皮肤溃疡，局部压痛，生殖器溃疡或流脓，发热和夜间盗汗

  • 恶性肿瘤转移性症状：随着对区域淋巴结引流的认识，恶性肿瘤的全身症状如体重减轻、盗汗可能与局部症状相关，如吞咽困难，声音嘶哑，疼痛（头部和颈部癌症），咳嗽和咯血（肺癌）

  • 全身症状：发热，盗汗和（或）不明原因的体重减轻10%以上的时间超过6个月与淋巴瘤相关；[14]关节痛，皮疹，肌痛提示胶原血管疾病的存在

  • 流行病学线索：宠物接触史，职业暴露史，近期的旅行或高危行为可能与某种特定的疾病有关

  • 用药史：药物超敏反应（例如，苯妥英钠）是淋巴结肿大的常见原因。

淋巴结肿大持续时间：持续性淋巴结肿大（4周以上）表示慢性感染，胶原血管疾病或潜在的恶性肿瘤，而局部淋巴结肿大持续时间短暂常常伴随着一些感染（例如，传染性单核细胞增多症和细菌性咽炎）。[12]

查体

最重要的体格检查：淋巴结大小，质地，活动度和分布：

1.1.大小：淋巴结的大小根据其位置的不同而不同。例如，腹股沟淋巴结在健康个体可能2cm。淋巴结是否肿大必须根据其位置，持续时间，伴随症状，年龄和患者的性别综合判断。一般情况下，淋巴结直径小于1 cm很少有临床意义。相反，淋巴结大于2厘米，持续时间超过4周，应全面评估。[1]

2.2.质地：在一般情况下，淋巴结的质地不应该被用来区分良性和恶性病因。然而，质硬多见于恶性肿瘤，而质软多见于某种炎症性疾病[2]

3.3.活动度：固定或暗淡的结节提示转移性癌，而活动度好可能发生感染，胶原血管病和淋巴瘤。通过让患者做瓦萨尔瓦捏鼻鼓气法可以增加锁骨上淋巴结的活动度。

4.4.分布：在大多数情况下，全身淋巴结肿大是全身性疾病的迹象，尤其是当伴有脾大。在某些地方，局部淋巴结肿大可以提供可能的病因线索。腹股沟淋巴结增大可能见于健康个体，而增大的锁骨上淋巴结与恶性肿瘤或感染有关。肿大淋巴结的分布可能是局部的（在一个区域淋巴结肿大）；区域性的（在2个或更多的淋巴结相邻的地区）；或全身性的（在2个或更多的非连续区域淋巴结肿大）。[1]

  • 颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结可用来引流头皮，皮肤，口腔，咽喉，颈部。颈部淋巴结肿大最常见的原因包括：

    • 感染

    • 恶性肿瘤

    • 细菌性咽炎

    • 牙龈脓肿

    • 耳部感染

    • 传染性单核细胞增多症

    • 头颈部癌（老年患者吸烟史）

    • 甲状腺癌

    • 淋巴瘤

    • 肺结核。

  • 锁骨上淋巴结肿大：这组淋巴结引流胃肠道，泌尿生殖道和肺部。肿大的锁骨上淋巴结常提示恶性肿瘤的存在。[15]据报道约54%~85%的锁骨上淋巴结肿大的患者患有恶性肿瘤。[13][16][17]魏尔啸淋巴结（一个病理性的左锁骨上淋巴结肿大）与腹部或胸部肿瘤存在关联。[18]锁骨上淋巴结肿大的常见原因包括：

    • 霍奇金淋巴瘤

    • 非霍奇金淋巴瘤

    • 支气管源性癌

    • 乳腺癌

    • 感染。

  • 腋窝淋巴结肿大：这组淋巴结引流上肢，乳腺和胸。腋窝淋巴结肿大的原因包括：

    • 猫抓病[19]

    • 链球菌或金黄色葡萄球菌皮肤感染

    • 转移性乳腺癌

    • 转移性黑色素瘤

  • 滑车上淋巴结肿大：这组淋巴结引流尺骨，前臂和手。在健康人中滑车上淋巴结肿大是非常罕见的。[20]滑车上淋巴结肿大的原因包括：

    • 淋巴瘤

    • 慢性淋巴细胞白血病（CLL）

    • 传染性单核细胞增多症

    • 局部上肢感染

    • 结节病

    • 二期梅毒

    • HIV

  • 腹股沟淋巴结肿大：这组淋巴结引流下腹部，外生殖器（皮肤），肛管，阴道下三分之一和下肢。健康成人中可见1~2 cm肿大的腹股沟淋巴结。[2]腹股沟淋巴结活检已被证明诊断率是最低的。[16]导致腹股沟淋巴结肿大的原因包括：

    • 蜂窝织炎

    • 性病

    • 霍奇金淋巴瘤

    • 非霍奇金淋巴瘤

    • 转移性黑色素瘤

    • 鳞状细胞癌（从阴茎或外阴区转移而来）。

  • 纵隔淋巴结肿大的鉴别是非常广泛的。单侧纵隔淋巴结肿大可继发于感染或恶性肿瘤。双侧纵隔淋巴结肿大可能是结节病或慢性肉芽肿性疾病所引起的一些恶性疾病。这个位置的淋巴结钙化可能是由于肺结核，组织胞浆菌病，或矽肺造成的。评价纵隔淋巴结肿大可能需要侵入性操作，如纵隔镜检查。支气管内超声引导经支气管针吸活检是一种新兴的微创方法，替代纵隔镜检查评价（和肺门）淋巴结肿大。[21]

  • 腹部淋巴结肿大：肠系膜或腹膜后间隙淋巴结肿大高度怀疑为潜在的恶性疾病。脐周淋巴结肿大（其中也包括转移性肿瘤）被称为Sister （Mary） Joseph's 淋巴结，并且是胃腺癌的经典标志。

  • 脾肿大：合并淋巴结肿大可见于以下几种情况：

    • 传染性单核细胞增多症

    • 一些血液系统恶性肿瘤

    • 淋巴瘤

    • 结核

    • 艾滋病

    • 胶原血管病

调查

如果病史和体格检查提示但不诊断为特定的疾病，需要进一步检查，初步检查包括：

  • 全血细胞计数与白细胞分类

  • 咽拭子培养

  • 单滴试验

  • HIV 检测

  • 肝炎血清学

  • 结核菌素实验

  • 胸部X光。

如果估计为恶性肿瘤的风险较低，局部淋巴结肿大和非诊断性初步检查的患者观察3~4周。

当怀疑为恶性肿瘤时，淋巴结活检和组织学检查是一线检查方法。这是唯一诊断并对霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤进行分级的方法。淋巴结活检和组织学检查的适应症包括：

  • 全身性淋巴结肿大的患者，初步检查不能确诊

  • 局部持续性淋巴结肿大的患者，初步检查不能确诊，高度怀疑为恶性肿瘤。

组织学诊断的重要因素：

  • 在一般情况下，切除淋巴结活检是首选，特别是怀疑为淋巴瘤

  • 对潜在的或复发的恶性肿瘤，淋巴结细针穿刺（FNA）活检可能是有用的诊断方法

  • 活检应在淋巴结最异常或最大的地方采样

  • 腹股沟淋巴结活检是应该避免的，因为在这个地方的活检诊断率通常是很低的[1]

  • 诊断不明确的患者应避免经验性应用皮质类固醇或抗生素治疗，因为药物对淋巴细胞的作用可能会影响淋巴结活检的结果

  • 病理学家认为活检结果不能确诊非典型增生淋巴组织更不是排除恶性肿瘤，这些患者应密切关注，并考虑再次行淋巴结活检

  • 对高度怀疑为恶性肿瘤的患者，一个正常的淋巴结活检结果应考虑诊断不明确而不是排除恶性肿瘤，并应进行进一步检查。

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