BMJ Best Practice

诊断步骤

嘶哑是很多不同的专科医生（包括初级医疗机构的保健医生、儿科医生和内科医生）都可能见到的常见症状。[41][42][43][44]因此，清楚理解嘶哑的病因并认识到它可能表示严重的潜在病变非常重要。[19]有鉴于此，迅速将声音嘶哑的患者转诊至合适的专科医生进行评估和治疗，对提供最佳看护和改善预后十分关键。

声音嘶哑的评估应始于全面详细的病史问诊，以及彻底的体格检查。

喉部视诊对于准确诊断声音嘶哑必不可少。在对患有急慢性嗓音问题的患者展开治疗之前均应喉部视诊以排除声音嘶哑更严重的病因。[45]此外，由耳鼻喉科医生或言语病理医生进行的专科检查会进一步阐明声音嘶哑的病因。

声音嘶哑的诊断和治疗需要含耳鼻喉科医生和言语病理医生在内（其中许多医师专门从事嗓音研究）的多学科团队的合作，并且根据基础病因，可能还需要神经科医生、精神科医生或心理医生。[46][47][48][49]专科嗓音治疗中心为声音嘶哑患者提供协作治疗的方法，包含彻底评估和开始全面的医疗和行为治疗计划。[50]

美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布了评估及治疗指南，以指导临床医生对声音嘶哑的诊断和治疗。该指南旨在提高声音嘶哑的诊断准确度；鼓励适当使用抗生素、类固醇、抗反流药物以及影像学检查；并促进合理应用喉镜检查、嗓音治疗和手术。该指南旨在通过提供决策策略的循证框架来帮助临床医生。该指南并非旨在替代临床判断，也不打算为该病的所有患者建立统一治疗方案。其提供的诊断和治疗方法可能并非唯一合适的方法。[1]

病史

声音症状

  • 患者通常表现为多种与声音相关的综合症状，具体取决于致病因素。[19]应评估这些症状的发作、持续时间、进展和变异，以帮助诊断。[51]最常见的声带症状是嘶哑声和粗糙声、气息声、发音震颤、声音粗重刺耳、喘鸣声、发音无力、音域变窄、声调低或者声调异常高、音量变小、耳语、发音疲乏、发音紧张、发音费力、发音中断、失声以及疼痛或不适。

  • 由于声音变化可能在较长一段时间内渐进发展，患者往往会延迟向初级医疗机构的医生寻求评估和治疗，直至症状影响其生活质量。声乐教练和专业歌唱者可能会通过识别音质的细微变化而在更早期发现声带病变，从而更快就医。

  • 可能存在发声创伤，表现为喉炎发作。例如，在参加完足球赛和赛后聚会后，患者可能会经历喉咙触痛、破音、发音中断以及当天剩余时间里偶发失声。

  • 可能存在多因素的声音嘶哑，特征是有 2~5 年病史的渐进性嗓音变化，伴有间断失声、高音困难、难以控制的反流症状和偶发颈部触痛。冬季频发支气管炎和上呼吸道疾病的病史也很常见。

  • 急性喉炎的特征是急性起病的气息声、发音无力和发音疲劳；而慢性喉炎表现为粗糙声、音调及音量改变和发音中断。反流性喉炎反流性喉炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 反流性喉炎由 Wisconsin 大学医药和公共健康学院提供 [Citation ends].的典型表现为音调改变、慢性咳嗽和清嗓伴喉咙黏液过多或后鼻滴漏；固体、液体或药片吞咽困难、进食或躺下后咳嗽、发作性呼吸困难或窒息、咽异物感[52]和烧心（在＜50% 的患者中）。[53]

  • 运动功能减退性构音障碍的特征是音域变窄和音量变小、发音单调、句长缩短、构音障碍、语速改变（更快或更慢）伴有言语突然加快、言语可懂度受损。[54]

既往病史

  • 颅底、颈部（如甲状腺切除术、颈椎前路融合术）或胸部（如胸主动脉瘤修复、食管切除术）手术可能会损伤支配喉内肌的喉上神经或喉返神经。

  • 插管可能会导致肉芽肿形成、插管后发音功能不全以及声带轻度麻痹。[55]

  • 喉咽反流可能与急、慢性喉炎、良性声带病变以及肌紧张性发音障碍的发病机制有关。

  • 心理压力和其他情绪问题均与嘶哑的发生有关。[7][20][56][57]不应忽视反映潜在情绪问题的嗓音改变。

  • 已知有许多神经系统疾病都会导致嘶哑，如帕金森病、特发性震颤、脑干病变和卒中。

用药史

  • 询问患者服用的处方药可能会突显导致嘶哑的疾病，或揭示某种药物的副作用可能导致继发性声音嘶哑，如氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）吸入器（继发于真菌性喉炎）、阿仑膦酸（继发于反流增加）以及 ACE 抑制剂（继发于慢性咳嗽）。

家族史

  • 已知某些遗传相关疾病与嘶哑有关，包括喉咽反流、特发性震颤、帕金森病、痉挛性发音障碍以及某些癌症。

社会史

  • 应评估既往和当前烟草使用史（包括估算包年数吸烟量）、酒精和咖啡因消耗量以及任何毒品使用情况。

  • 工作经历在评估患者的职业用声需求和模式以及评估患者环境刺激物和噪音的暴露非常重要。

体格检查

所有声音嘶哑的患者均应接受彻底的体格检查，以鉴别任何病因性的疾病。应特别注意检查头颈部、神经系统和呼吸系统。

头颈部检查

  • 该检查需要白光源（卤素灯）、纱布、压舌板和手套等设备。

  • 检查应包括颈淋巴结、甲状腺和唾液腺肿块或肿大的视诊和触诊；颅神经检查；口腔内视诊和嘴唇、面颊、口底、舌（包括侧边缘）、扁桃体柱和窝、软硬腭以及牙龈组织触诊。[58]

  • 重要体征包括白斑、声带癌、声带完全麻痹或不全麻痹（如继发于恶性病因）患者的区域性颈淋巴结肿大；声带麻痹患者的单侧或双侧口腔和面肌无力；白斑患者的舌、颊黏膜和/或腭的白色斑块。

神经系统检查

  • 应检查患者是否存在进行性构音障碍、发音无力、易疲劳、步态异常、强直（齿轮样强直）、静止性和意向性震颤、运动迟缓（面具脸、摆臂动作减少、缓慢步态）、鼻音过度/不足以及吞咽困难（吞咽固体或液体窒息，吞咽费力）。

  • 帕金森病的特征是强直（齿轮样强直）、静止性震颤 (4~6 Hz) 以及造成面具脸、缓慢步态和摆臂动作减少的运动迟缓。[59][60]

  • 特发性震颤的特征是手部和声音的震颤，有时还有头部震颤；频率为 6~8 Hz，运动时也无法缓解。[23]发音震颤在连贯言语中较唱歌或持续发音更为显著。[61]

呼吸系统检查

  • 气道梗阻的重要征象是吸气相或双相喘鸣、静息呼吸音粗大、呼吸困难、伴辅助肌使用和呼吸急促的呼吸窘迫、说话时呼吸短促无法一口气说完一个完整句子和/或无痰干咳，必须立即予以关注。

非侵入性评估

患者自我评估

  • 嗓音障碍指数 (VHI)-30、[62]简化 VHI-10、[63]以及适用于 4 至 13 岁儿童的儿科 VHI[64]均由患者填写，可用于评估患者对其声音问题严重性的自我感知。

  • 反流症状指数由患者完成，可评估咽喉反流症状的严重程度以及与当前嘶哑症状之间可能存在的关系。[52]

感知评估

  • 虽然感知评估的评估者间可靠性一直存有争议，并且尚缺乏标准的感知评价标准，但是[65]倾听声音以及观察外表、患者互动情况、姿势、呼吸模式和骨骼肌紧张征象都会有助于行为治疗计划的制定。[51]

  • 声音感知评估旨在描述声音属性，并作为临床医生之间交流的标准方式。声音主诉的总体严重程度被定义为声音偏差的整体综合印象。[66]

  • 出于感知评估目的，嗓音属性描述为：粗糙声（感知到的音源不规则度）、气息声（可听到的漏气声）、紧张声（发音费力或亢进）、音调（与性别、年龄和文化相关的基频相关感知）以及响度（与声强相关感知）。

  • 其中两项广为采用和研究的感知标度尺是 GRBAS 和嗓音听觉感知一致性评估 (CAPE-V)。

  • GRBAS：主观度量法提供发音障碍总体评分 (G)、粗糙声 (R)、气息声 (B)、无力声 (A) 以及紧张声 (S)，由倾听者进行 0~4 分的等级评分（0：正常，1：轻度，2：中度，3：中度至严重，4：严重）。[67]

  • CAPE-V：将每个声音属性用视觉模拟评分的方法评价，术语 MI（轻度异常）、MO（中度异常）和 SE（重度异常）表示患者感知离正常标准的偏离程度。[66]

声学评估

  • 对声音进行录音可以存档嗓音功能，并为预后评估提供方法。以下多个参数可用于识别嗓音障碍的声学特征：基频（平均值、变异性、范围、微扰）、幅度（声压水平、变异性、范围、微扰）、信噪比、声音升/降时间、震颤、发声时间、声音以及破音。[19]

  • 发音障碍严重指数 (DSI) 用作嗓音的客观预后评价指标。它基于最高频率（F0-高频率，Hz）、最低强度（I-低强度，dB）、最长发声时间 (MPT，s) 以及频率微扰 (%)。DSI 范围从 +5（感知到正常声音）至 -5（严重发音困难）；DSI 的负值越大，音质就越差。DSI 和 VHI 评分间存在高度关联。[68]

空气动力学评估

  • 由初级医师即可完成空气动力学方法的评估，[69]具体方式是测量最长发音时间（可持续发出某个长元音的最长时间，通常是“啊”声）以及 s/z 比值（可持续发出“s”音与发“z”音的时长比值）。正常的 s/z 比值是 1:1，但是具有喉部病变的受试者发“z”音的时间会比“s”短。[70]

  • 空气动力学评估方法：气流（连贯言语期间稳定气流和峰值气流的测量；随声带病理情况增加）、气压（振动和响度所需的声带下气压的测量；高气压水平可能提示肺压过高或提示声带麻痹的喉闭合功能不全；声带振动期间气压波动可能提示运动功能控制不佳或喉神经疾病）；[19]以及发声阈值压力（支持特定声调时声带振动所需的最低水平肺压；取决于声带水合、声调、发音技巧和疲乏度；受声带病变影响）。[71]

侵入性检查

喉镜检查

  • 间接喉镜检查，由 Manual Garcia 于 1854 年始创；它使得评估喉部颜色和结构并用肉眼观察喉的病变成为可能。[68]

  • 直接喉镜检查，由 Horace Green 于 19 世纪始创，是一项喉的内镜评估。它使医生能够通过带卤素光源的软式经鼻纤维喉镜或者硬式经口内镜来评估喉部结构与功能。[72]益处包括能够使无法耐受间接喉镜检查的患者的声带可视化、以更自然的体位观察喉部、支持对静止呼吸、说话和唱歌状态下的观察。[73]直接喉镜检查还包括运用频闪喉镜检查。

频闪喉镜检查

  • 出现于 1977 年，现已成为嗓音检查的常规。[74]它是嗓音评估的关键组成部分，因为它能够检测到肉眼难以观察到的病变。

  • 能够评估喉的结构和功能，提供喉部解剖学方面的详细信息（包括声带边缘）和声音生理学。正常声带分层结构[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正常声带分层结构由 Wisconsin 大学医药和公共健康学院提供 [Citation ends].它还提供所做测量的永久记录。

  • 频闪喉镜评估的指征包括：异常嗓音变化或考虑未知的器质性病因、手术或外伤后嗓音异常变化、存在喉部病变、与先前评估的比较以及声音特性异于所知的喉正常状态。[74]

  • 检查既可采用带氙光源的经口至舌根的硬式内镜，也可采用软式光纤喉镜（穿过下咽以获得无损的喉视野）。软式纤维喉镜是鼻咽障碍（包括运动功能减退性构音障碍、痉挛性发音困难、特发性震颤以及反常声带运动）首选评估，因为它可提供最好的可视化效果以观察声带活动、区别声带完全麻痹与不全麻痹、声带功能低下和亢进，以及喉肌的张力和灵敏性。[61]后者还可用于当结构干扰或患者不适造成硬式内镜检查无法获得足够视野的情况。

  • 检查应由了解嗓音疾病和喉生理基础知识且技能纯熟的医生或言语病理师进行。

高速数字成像

  • 测量和记录声带振动的每个周期、声带幅度、声门宽度、左右同步性、声带振动的时间变化、黏膜波、声带的垂直平面差异，以及声带闭合模式。

  • 市场上可购买到的诊断系统能记录 2000~8000 帧/秒，可持续 2~8 秒。

  • 该项检查仅限于高度专业的嗓音诊所，但已作为新兴的诊断工具出现在普通诊所。[75]

喉肌电图

  • 这项电生理检查由神经科医生或耳鼻喉科医生进行，评估肌肉的运动单位电位和去神经元支配、喉返神经或喉上神经功能，以及喉神经损伤后的长期过程。

  • 它还能够预测康复并为喉肌张力障碍的治疗提供帮助。[76]

  • 它最常在痉挛性发音障碍肉毒素注射治疗中用于确定喉肌。[23]

活检

  • 所有怀疑声带癌和白斑的患者都必须进行活检。

  • 虽然一般会对声带良性病变进行显微镜检查分析，但在这类病变中恶性肿瘤的发生率极低，且组织细胞量少和组织样本小会影响活检结果。应注意声带良性病变源于声带黏膜固有层，而声带癌则来源于被覆黏膜固有层的上皮细胞。

影像学

放射影像学

  • 当怀疑患有声带癌或神经功能损伤时，建议行这项检查。

  • 头、颈、喉和胸部的 CT 和 MRI 扫描可用于识别和定位喉返神经径路的肿瘤以及肺或纵隔肿块。[37][40]

  • CT 扫描技术的进步有助于提供更准确的喉部和血管解剖结构细节，帮助制定放疗计划和解剖区域的进一步评估。增强 MRI 提供更高的信号，因此任何病理变化都会显示得更亮。MRI 的进步使其成为肿瘤检查的标准工具。[77]

  • 选用 CT 还是 MRI 取决于评估目标和资源可用性。[77]

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