BMJ Best Practice

诊断步骤

汉坦病毒心肺综合征 (HCPS) 在一些国家/地区是需要上报的疾病。曾在人类住所周围暴露于啮齿类动物或者曾清洁啮齿类遍布的围墙，是诊断汉坦病毒感染的流行病学线索。

HCPS感染病程常分为不同期。[39]

  1. 暴露于病毒后，有9~33天的无症状潜伏期（中位数14~17天，啮齿类动物咬伤后可长达3周）。[23][24]

  2. 之后为前驱期，表现为非特异性病毒性疾病，随后出现发热、头痛、肌痛和常常明显的胃肠道症状。

  3. 在早期肺综合征期，可急速发展为呼吸困难和低氧血症。

  4. 在心肺期，患者病情加重，可出现肺水肿、血小板减少、血液黏稠和心源性休克。

  5. 在心肺期幸存的患者，随后出现多尿期，缓解肺水肿。 恢复期可能延长。

前驱期表现

由于症状非特异性，早期很难做出诊断。 前驱症状包括发热、头痛、肌痛和胃肠道症状（厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛）。[40] 上呼吸道症状（如咽喉痛、鼻塞、打喷嚏）在汉坦病毒感染中很少出现，往往会排除诊断。[40] 住处内或周围有鼠患和/或清理啮齿动物污染的封闭区域的流行病学史均支持HCPS。

临床上，患者可能有呼吸急促，但氧饱和度正常。

此阶段经常不实施检查，但如果进行全血细胞计数 (FBC)，则可能提供该疾病的早期线索。存在血小板减少且有支持性流行病学提示汉坦病毒感染。[41] 血小板减少的程度可能预示预后较差。[5]

如果流行病学和临床表现提示汉坦病毒感染，应针对辛诺柏病毒 (SNV) 进行酶联免疫吸附测定 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) IgM-捕获和 IgG 血清学检查。[42] 在症状明显时，患者均有IgM，部分患者有IgG抗病毒抗体。

在巴西，从大肠杆菌中获得了 Araraquara 病毒 (Araraquara virus, ARQV) 的重组核衣壳蛋白，并作为一种抗原被成功用于间接酶联免疫吸附测定 (ELISA ) 以诊断汉坦病毒疾病和血清学检查。[43]

早期肺期

疾病进展会导致进行性呼吸困难和低血氧饱和度。

对于有呼吸道症状的所有患者，都应进行胸部 X 线摄影 (CXR) 和基本的血液检验。胸部 X 线摄影可能正常，或者提示早期间质水肿。全血细胞计数将显示血小板减少和血红蛋白 (haemoglobin, Hb) 及血细胞比容 (haematocrit, Hct) 增加，提示血液黏稠。有幼稚白细胞（免疫母细胞）增多。[40] 如果全血细胞计数显示免疫母细胞计数占淋巴细胞加中幼粒细胞总计数的比例>10%，同时血红蛋白增加且血小板减少（<150 x 10⁹/L [<150 x 10³/μL]），则高度提示汉坦病毒感染。[44]

如果流行病学、临床表现和初始检查支持可能感染汉坦病毒，应申请进行汉坦病毒血清学检查（如果尚未进行）。也可对汉坦病毒核糖核酸进行聚合酶链反应 (PCR) 检测，但此方法仍然处于实验阶段。[45] 高水平的病毒血症预示着病情严重。[46]

在此期可检测到中和抗体，这是一个新型测试，并不是常规的检测。[47]

在细胞培养物中分离出汉坦病毒不是实验室诊断的常规程序；尽管如此，已从来自患者血液和死亡病例器官的细胞培养物中分离出了安第斯病毒 (ANDV)。[4]

心肺期

疾病进展可导致低血压和肺水肿。

需要进行全血细胞计数、胸部 X 线摄影和动脉血气 (arterial blood gas, ABG) 检查。全血细胞计数显示血液黏稠，表现为血红蛋白和红细胞压积升高。这是毛细血管渗漏的一个标志物。胸部 X 线摄影显示进行性非心源性肺水肿（心脏大小正常，可能存在肺部浸润 ± 胸腔积液）。 汉坦病毒肺综合征中的两侧绒毛样肺浸润[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 汉坦病毒肺综合征中的两侧绒毛样肺浸润CDC公共卫生图片库（PHIL），Loren Ketai,MD [Citation ends]. 动脉血气分析显示代谢性酸中毒。应进行血清乳酸检测，水平升高提示结局不良。

一旦进入心肺期，疾病会迅速进展至心源性休克和死亡，因此必须在重症监护病房进行治疗。[38] 必须进行心脏评估。心电图可能显示心率失常，严重程度从窦性心动过缓到心室颤动不等，超声心动图检查显示心脏射血分数下降。推荐进行血流动力学监测。在心肺期，可见心脏指数下降，外周阻力升高，据此能区分休克与感染性休克，在感染性休克时有全身阻力降低和心排血量增加。对于外周阻力和心脏指数，通过使用肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz 管）进行评估。心脏指数 <2.5 L/min/m² 是建立体外膜肺氧合的标准之一。[39][48]

对于不明原因的急进性肺疾病患者，可以进行肺活检，通过支气管镜检查经支气管实施，或者通过电视胸腔镜手术实施。在汉坦病毒心肺综合征病例中，会显示肺泡内水肿和免疫母细胞间质浸润。有少量多形核细胞。内皮细胞和肺泡内衬细胞完整且外观正常。作为美国疾病预防控制中心的研究试验，利用免疫组化染色可检测汉坦病毒核糖核酸，结果将显示弥漫性血管内皮细胞染色。[48][49]

在南美洲，检测 IgM 特异性抗体的汉坦病毒血清学检查是诊断急性汉坦病毒感染病例最常用的方法。 除此之外，实时逆转录酶 PCR (RT-PCR) 可以确定导致感染汉坦病毒的具体分型。 血清学检查，如 IgM ELISA ，联合 RT-PCR，具有高敏感性，是一种令人满意的诊断 HCPS 的实验室方法。[50]

多尿期

在心肺期幸存的患者，随后出现多尿期，缓解肺水肿。 恢复期可能延长。

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