诊断步骤
对急性精神病患者的评估包括全面的病史和体格检查以及实验室检查。根据初始检查结果，可能有必要进行进一步的诊断性检查。必须考虑并排除器质性病因，方能确定精神病是由原发性精神障碍引起。急性精神病的最常见病因是由消遣性、处方或非处方 (OTC) 药物引起的药物中毒。表现为精神病的结构性脑疾病或者存在中毒或代谢异常的患者通常都有其他躯体表现，这些很容易通过病史、神经系统检查或常规实验室检查查出。脑成像仅适用于有特定指征的患者，例如头部创伤或局灶性神经系统体征。将此类成像作为常规手段使用不太可能揭示潜在的器质性病因，因此不建议这样做。[21]
医疗史
应仔细了解病史，找出可能造成精神病的器质性病因。 即使患者有已知的原发性精神障碍，也要考虑上述因素，因为器质性和精神性病因可以共存。 重要的病史特征包括：
近期或过去发生的头部创伤：如有近期头部创伤，应怀疑硬膜下血肿。 以往的头部创伤可导致癫痫发作，增加精神分裂症的风险。
近期的癫痫发作或已知癫痫发作史：确定精神病与发作活动（发作后、发作时和发作间）之间的时间关系非常重要。
神经系统症状：应促使怀疑器质性中枢神经系统 (CNS) 疾病的关键症状包括：新发头痛或头痛模式的改变、局部无力或感觉缺失、视觉障碍（复视或部分视力丧失）以及言语障碍（包括构音障碍和失语症）。老年患者出现异常的躯体动作、记忆力丧失和震颤，应怀疑痴呆症。意识水平波动提示存在谵妄。
消遣性药物使用：如果近期使用了任何酒精、可卡因、大麻、苯丙胺或苯环利定，应怀疑药物引起的精神病。 如果过去曾大量使用酒精、苯二氮卓类或巴比妥类物质，随后突然中断，应怀疑戒断综合征，特别是发病突然的病例。
处方药：常见的诱发药物包括抗胆碱能药物、多巴胺激动剂、皮质类固醇、肾上腺素能药（兴奋剂、普萘洛尔、可乐定）以及甲状腺激素。 务必确认开始使用任何新药的时间或改变剂量的时间，以及时间与症状的发生之间的关系。
非处方药：常见的诱发药物包括右美沙芬、抗组胺药以及包含苯丙醇胺的药物，特别是长期或大剂量使用。
重金属暴露：如果主要水源为井水，或患者的任何职业或爱好涉及化学物质或重金属暴露，应怀疑重金属中毒。 铅中毒的躯体症状包括恶心、呕吐、腹泻、贫血、四肢无力和抽搐。 砷中毒的常见症状为呕吐、腹泻、肾功能衰竭、脚底和手掌色素沉着、唾液分泌过多和渐进性失明。 汞中毒的症状为口里有金属味、唾液分泌过多、齿龈炎、震颤和面部潮红。 精神病在汞中毒病例中比较罕见。
有机磷暴露：如果过去曾使用杀虫剂（特别是农场工作者），应怀疑有机磷中毒。 诊断为临床诊断。 通常初期会有急性胆碱能危象，中期出现呼吸麻痹（24 至 96 小时），随后的一到三周出现神经病变。 躯体症状和体征包括支气管痉挛、恶心和呕吐、视力模糊、大汗、意识障碍、焦虑、呼吸麻痹以及锥体外系症状。
饮食史：素食主义者的饮食、进食障碍或者与酗酒、药物依赖或贫困相关的营养不良可增加维生素缺乏的风险。维生素 B12、叶酸、硫胺素和烟酸的缺乏均可导致精神病。吸收不良综合征可造成排便习惯的改变。
近期手术：如果在手术后期出现急性精神病，应考虑缺氧。
家族史可能揭示一级亲属中的遗传性神经、代谢或自体免疫性疾病。 Wilson病是精神病的最常见遗传性病因。 一级亲属中可能还有原发性精神障碍史。
旅行史：如果怀疑病因为传染性脑炎，务必根据旅行史来评估寄生虫（美国罕见）之类传染因素的暴露风险。
对于单纯精神性质的“精神病学”体验，如果与痛苦或社会或功能缺损无关，与患者的文化背景相容且得到来自相同文化背景的其他人认可，并且不存在任何精神病学上的合并症，则这些体验可能不具有病理性。[22]
体格检查
初步评估应由生命体征和精神状态检查组成。 在全身检查中，有助于确定精神病具体病因的重要特征包括：
意识水平的波动，提示谵妄
心动过速和高血压的存在强烈提示药物中毒或急性戒断综合征
存在发热，应可疑脑炎。针对脑炎的一些病因进行全身检查时，可能发现特征性皮疹。
营养不良的证据：维生素缺乏症应考虑为病因
存在甲状腺功能减退或亢进的体征或者类库欣特征，应可疑内分泌方面的原因
明显的关节畸形、皮疹或与潜在自体免疫性疾病相关的其他特定体征
畸形的身体特征，提示应考虑罕见遗传和染色体。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 表现有皮肤色素斑和丘疹的二期梅毒。CDC/Susan Lindsley；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 唇部的一期梅毒性硬下疳。CDC；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 库欣综合征患者治疗前后。来自威斯康辛医学院内分泌中心 Ty Carroll 和 James W. Findling 的资料；经授权使用 [Citation ends].
应进行全面的神经学检查。 局灶性神经体征是脑炎的常见特征。 可能的体征包括：
失语
偏盲
轻偏瘫
共济失调
腱反射亢进
巴宾斯基征
颅神经缺陷
震颤
肌阵挛
感觉异常
伴有无力和振动觉与位置觉下降的神经病变：可见于维生素 B 缺乏症患者
颅内压上升体征：可能出现在硬膜下血肿或颅内肿瘤患者中。
初步检查
初步检查的目标是发现有器质性病因的患者，以及对最常见的器质性病因进行排除。 所有患者都需要：
全部血细胞计数 (CBC)
血清电解质
肝功能检查（包括γ-GT）
血清肌酐
尿液药物筛查
维生素 B12 和叶酸水平检查
甲状腺功能检测（TSH、游离 T4）
对于可能的自身免疫性疾病，可进行抗核抗体 (antinuclear antibody, ANA) 和红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR)的筛查。
CBC 的结果并不具有特异性。 白细胞增多应该怀疑感染。 如果有潜在的代谢或内分泌系统紊乱，血清电解质可能出现异常。 在一系列情况下肝功能检查可能出现异常，如慢性酒精滥用和Wilson病。 肾功能检查可能发现潜在的肾功能衰竭。
娱乐性药物是急性精神病的最常见病因。需对所有患者进行尿液药物检查，以筛查苯丙胺、可卡因、大麻和苯二氮䓬类药物。如果根据病史和临床特征，怀疑其他药物（致幻剂），则还需要进行血液或毛发药物筛查。应该停用已知的诱发药物。如果症状消退，可回顾性诊断为药物引起的精神病。戒断综合征为一种临床诊断。如果怀疑酒精为致病因素，则血液酒精含量有助于诊断，但单根据阳性结果不能诊断为酒精滥用。
应测量维生素 B12 和叶酸水平，以便排除营养缺乏。 应进行甲状腺功能检查（TSH 和 T4），以便排除甲状腺功能减退或亢进。 ANA和ESR检查虽然不具有特异性，但可能有助于筛查自体免疫性障碍。 如果抗核抗体检查结果为阳性或红细胞沉降率升高，应根据临床发现，对可疑的疾病进行特异性检查。
如果患者出现伴有精神病的谵妄，则需要紧急进行多种初始检查，以探明潜在原因，这些检查包括所有的初始血液检查，以及以下项目：
血糖
血液中的酒精含量
尿显微镜检查和尿培养
血培养
胸部 X 线。
对疑似患有库欣综合征的患者，初始检查为 24 小时尿液游离皮质醇。对于疑似甲状旁腺功能亢进症的患者，需要进行血清钙和血清甲状旁腺激素检查。当考虑为卟啉病时，检查项目包括：急性发作期间，利用点时间尿液来检测胆色素原以及 24 小时尿检检测卟啉、胆色素原和 δ-氨基乙酰丙酸。对于另一种代谢病 Wilson 病，则通过血清铜蓝蛋白检测来进行检查。通过 24 小时铜排泄检查可对该疾病进行随访。溶酶体贮积病需要特定的诊断性检查，可能包括皮肤活检、基因检测以及血浆或血清的 α-半乳糖苷酶检测。高胱氨酸尿的诊断采用的是尿液和血液的同型半胱氨酸定量检测以及分子基因检测。异染性脑白质营养不良的诊断采用的是白细胞内或培养的皮肤成纤维细胞内的芳基硫酸酯酶 A 活性检查。当考虑诊断为染色体障碍时，需要进行特异性基因检测。
后续检查
根据临床表现进行进一步检查。 如果怀疑急性药物中毒，可能需要进一步检查。 可能包括：
血清肌酸激酶(CK)
血糖
心肌肌钙蛋白
凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间
尿液分析
血清磷
血清钙
心电图 (ECG)
尿右美沙芬
血清对乙酰氨基酚。
除娱乐性药物和治疗药物外，可能还会有其他毒素暴露，如果临床特征有所提示，应进行排除。 有机磷中毒是一个临床诊断。 红细胞中胆碱酯酶活性的检测与中枢神经系统乙酰胆碱酯酶相关，是非常有用的有机磷中毒标志，但不容易获取。 在考虑重金属中毒时应进行尿液重金属筛查。
表现极端营养不良的患者可能有烟酸缺乏引起的糙皮病或硫胺素缺乏引起的 Korsakoff 精神病。如果怀疑以上情况，应该检测烟酸和/或硫胺素水平。如果怀疑硫胺素缺乏症，还可进行红细胞转酮醇酶活性检测和 24 小时尿液硫胺素排泄检查。如果考虑叶酸缺乏症，可以在叶酸和血清维生素 B12 检查后检测血清同型半胱氨酸。检查血清烟酸水平后，如果怀疑缺乏症，还可以进行以下检查：血清色氨酸、血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸以及血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸。
应考虑 HIV 检测（如果怀疑 HIV 神经系统并发症）和密螺旋体检测（如果怀疑神经梅毒）的情况为：临床特征提示该诊断、存在已知危险因素或者患者来自梅毒、HIV 或其他性传播疾病 (STD) 比较常见的人群。
对于出现突发精神病的患者，应考虑Wilson病筛查。 检查项目包括铜蓝蛋白、总血清铜浓度、24 小时尿铜排泄以及用于检测 Kayser-Fleischer 环的眼科裂隙灯检查。
如果怀疑器质性中枢神经系统的病因，则应进行脑部 MRI 或 CT 扫描。 MRI 或 CT 扫描的指征包括：
颅脑创伤史（为了识别颅内出血或血肿）
出现局灶性神经体征
可疑的头痛或头痛模式变化
发病年龄晚或认知障碍显著，提示痴呆。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 延伸至枕骨大孔的枕骨骨折：血肿导致脑干压迫的风险。来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 无凹陷的线性顶骨骨折来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 颞骨骨折。来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: MRI：增强后的 T2 和 T1，表明有顶盖胶质瘤（II 级）。来自加利福尼亚大学旧金山分校 Karine Michaud 的个人资料；经授权使用 [Citation ends].
在考虑多发性硬化症诊断时，采取利用钆剂的脑 MRI 扫描。如果怀疑脑炎且已经排除占位性病变，则应该进行腰椎穿刺和 CSF 分析（包括分类细胞计数、培养和血清学检查）。该检查还与诱发电位检测一同用于疑似多发性硬化的病例。在胸部 X 线检查后进行胸部 CT 扫描有助于诊断胸腺瘤。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 使用 FLAIR 和造影剂钆的 MRI 显示脑室周围区域有多发性硬化的典型病灶。来自克利夫兰临床基金会神经学院 Mellen 多发性硬化治疗和研究中心 Lael A. Stone 的个人资料；经授权使用 [Citation ends].
如果因为患者意识障碍、对于报告的精神病发作事件记忆不清、或者出现其他感染症状而怀疑颞叶癫痫或脑病，则应考虑EEG。 在特定情况下，可以进行基因检测，例如对痴呆症的患者进行 Huntington 病检测。
对于疑似患库欣综合征的人，进一步检查项目包括血糖、低剂量地塞米松抑制试验、夜间唾液皮质醇以及地塞米松-促肾上腺皮质激素释放激素测试。 对于在初步测试中发现甲状腺异常的人，随后可检测FT3 水平及针对抗甲状腺过氧化物酶抗体的甲状腺自身抗体 ELISA 检测。
精神病学评估
精神病的精神病因只能在排除器质性病因后进行诊断。
为诊断原发性精神障碍，必须仔细询问精神方面的病史。这应包括详细的精神状态检查。应参考 DSM-5 或国际疾病分类-10 诊断标准。[1][23]在考虑双相情感障碍等特定诊断时，英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 建议患者的家庭成员或看护者提供确切的病史。[24]
关于精神病和精神分裂症的英国 NICE 指南建议，首次出现精神病的患者应立即接受由精神科医生、心理学家或其他具有精神病学专业知识的人员进行的综合多学科评估。[25]评估应包括：[25]
精神病史，包括自我伤害或伤害他人的风险、酒精、处方和非处方药物治疗
医疗史
目前的身体健康状况，包括体重、吸烟、运动情况
关系（心理、社会心理、社交网络）和创伤史
发育史
社会史
职业史和教育史
生活质量
经济地位。
精神分裂症：[1]
如果符合以下症状，则可诊断为精神分裂症：
存在 2 种或 2 种以上下述症状：妄想、幻觉、言语紊乱、紊乱/紧张性行为或阴性症状。其中至少有一项必须为阳性症状。
症状出现至少 1 个月（如果给予治疗，可少于 1 个月），且伴随功能减退至少 6 个月。
症状不随着药物滥用或情绪障碍发作而出现。
精神分裂症样障碍：[1]
特征是在 1 个月内相当多的时间里存在 2 种或 2 种以上下述症状；至少有一种症状必须是下述的前 3 种之一：
妄想
幻觉
言语紊乱（例如经常离题或不连贯）
明显的行为紊乱或紧张性行为
阴性症状。
一次发作的持续时间超过 1 个月但不到 6 个月。
已排除分裂情感性精神障碍和有精神病特征的抑郁或双相情感障碍，并且症状不是因为物质或其他躯体疾病的影响。
分裂情感性精神障碍：[1]
分裂情感性精神障碍初次发作具有不间断的病期，在此期间心境障碍发作（躁狂或重性抑郁障碍）与精神分裂症发作同时存在。
在同一病期内，在没有突出的心境症状时，曾有持续至少两周的妄想和幻觉。
在疾病的整个活动期和残留期的相当大部分时间存在心境症状。
已排除其他可能的病因，例如物质使用（如，药物滥用、治疗药物）或躯体疾病。
包括关于其他特征和严重程度的详细情况。
短暂精神病性障碍：[1]
精神病症状
存在一种或多种以下症状：妄想、幻觉、言语紊乱或者明显的行为紊乱或紧张性行为。至少有一种症状必须是妄想、幻觉或言语紊乱。
发作持续时间
持续时间至少 1 天但不足 1 个月，最后功能完全恢复病前水平。
不能通过其他疾病更好的解释
例如，全身性躯体疾病、药物的直接生理学作用（药物滥用或药品）、有精神病特征的心境障碍、分裂情感性精神障碍或精神分裂症。
包括关于其他特征和严重程度的详细情况。
妄想性精神障碍：[1]
持续至少 1 个月的妄想。
患者从未符合过精神分裂症的诊断标准。幻觉（如果存在）与妄想主题有关，并且不突出。
除受妄想或其派生情节影响外，功能无明显的损害，亦无明显的奇特或怪异行为。
如果和妄想同时出现过心境发作，则心境发作的总持续期比妄想期短。
障碍不是由于物质或躯体情况的直接生理效应所致。
双相情感障碍：
DSM-5 将双相情感障碍单独分类，与抑郁障碍、精神分裂症谱系及其他精神病区分开来。[1] 诊断 I 型双相情感障碍需要有一次躁狂发作，这可能出现在轻度躁狂或重度抑郁发作之前或者之后。躁狂发作持续至少 1 周，被定义为一段时间的持续提升、膨胀或易激惹的心境，以及具备特定特征（反映日常行为改变）的异常或持续性活力或能量高涨。[1]
存在以下 3 个或 3 个以上特征（如果情绪只是易激惹，则需要至少存在 4 个特征）：
自尊心膨胀
睡眠模式改变：患者自诉得到休息所需的睡眠时间显著减少
在大多数对话中言语紧迫
思维奔逸，患者认为自己思维快得无法跟上
注意力分散
目标导向性活动增加
过度参与很可能产生痛苦后果的活动。
患有 I 型双相情感障碍的人在躁狂发作期间具有明显的功能障碍，这并非由于任何其他躯体疾病或物质引起，不是需要住院治疗，就是具有精神病特征。重度抑郁发作是常见的，但不是 I 型双相情感障碍诊断所必需的。
患有 II 型双相情感障碍的人从未出现全面的躁狂发作；但可能在至少出现一次轻度躁狂发作和至少一次重度抑郁发作后被诊断。轻度躁狂发作持续≥4 天，在一天的大部分时间内出现，并且几乎每天都出现。其他人可观察到在此期间功能出现明确的变化，而这不是由任何其他躯体疾病或物质引起的。然而功能障碍并不显著，且在此期间无精神病症状。[1]
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