BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

谵妄

谵妄是一种急性意识障碍状态，与并发症发生率和死亡率增加相关。这是一种医学急症，最常见于老年人群和重症患者。如果出现任何行为、认知或功能方面的急性或亚急性恶化，则应该怀疑这种病症。几乎所有的疾病、中毒和药物都可以引起谵妄，并且常有至少两个致病因素存在。

诊断过程须对精神状态进行完整评估。 意识水平的起伏波动是谵妄的一个特点，可据此将其与精神病辨别开来。 症状时时刻刻都会有很大波动。 谵妄患者存在定向障碍，注意力和记忆较差。 必须仔细询问病史、进行体格检查、实验室和影像检查，才能确定潜在的病因，例如：

  • 感染

  • 代谢异常

  • 高热或体温过低

  • 药物中毒或戒断

  • 头部创伤或脑结构性损伤

  • 术后或发作后状态。

针对潜在病因进行治疗。患者安全至关重要；需要持续观察。应遵循国家规章。机体束缚不应用作常规手段，但如果比较激动的谵妄患者试图拽下必要的医疗设备，或对医护人员动粗，则需要进行实施。

英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 对成人谵妄的评判标准指出，只应考虑将抗精神病药物作为谵妄治疗的短期选择，并且仅用于当患者感到痛苦，或对自己及他人造成危险，而其他非药物治疗技术不成功或不适用时。[18]

有机磷中毒

这是一大类化学物质，它们既用于家庭生活，又用于工业生产。 例如包括杀虫剂、除草剂、神经性毒气和眼药。 中毒症状有时包括精神病。 目前一致认为，只有毒性大到足以引起急性胆碱能症状时，神经精神症状才会出现。[19]

临床体征及症状不同，具体取决于特定的化学物质、接触途径以及暴露量。通常初期出现急性胆碱能危象，中期是呼吸麻痹（24 至 96 小时），随后在 1 到 3 周出现神经病变。躯体症状和体征包括支气管痉挛、恶心和呕吐、视物模糊、多汗、意识模糊、焦虑、呼吸麻痹以及锥体外系症状。患者的心血管状况存在差异。患者可能出现低血压或高血压以及心动过缓或心动过速。

治疗方法包括：[20]

  1. 保证气道开放给氧。 气道痉挛或癫痫发作可能造成呼吸窘迫，如果出现呼吸性窘迫，则可能需要插管。

  2. 心脏监护和心电图。

  3. 将所有衣物移除并作为有害废物丢弃。 医疗保健提供者必须使用隔离衣和手套，避免污染。

  4. 防止持续暴露于毒素。如果有污染，用生理盐水轻柔地清洗患者，并冲洗眼部。

  5. 根据中毒的严重程度和表现，提供包括阿托品在内的药物治疗，可采用或不采用解磷定 (2-PAM) 和苯二氮卓类药物（例如地西泮）。

脑肿瘤

癫痫发作、头痛和局灶性神经功能障碍（例如上肢或下肢无力或者视力丧失）是常见的初始症状。精神病是其罕见表现。局灶性神经系统检查的结果取决于肿瘤的位置。还可能出现全身性症状，包括意识水平改变、人格改变。脑部 MRI 或增强 CT 扫描有助于诊断。如果怀疑发生了脑部转移，还应该考虑胸部 X 线检查。肺部、乳房、皮肤和胃肠道肿瘤常常转移到脑。

外伤性脑损伤

近期头部创伤后出现的硬膜下血肿可能会表现出精神病。 特征包括摔倒或头部创伤史，脑部 MRI 或增强 CT 扫描可以确诊。 硬膜下血肿通常通过手术治疗。

脑震荡后精神病的风险增加。

中枢神经系统 (CNS) 感染

常表现为谵妄，但少许时候，精神病可能是其突出特征。病情检查包括全血细胞计数 (CBC)、针对特定病毒的血液血清学检查、脑脊液分析和血清学检查，以及脑电图（特定的变化模式为某些更常见病毒性脑炎的特征）。脑部磁共振成像可以显示感染病原体的特有异常。一旦作出诊断，就应该开始针对潜在感染的治疗。

非自愿住院

非自愿住院的具体标准取决于医生工作地所在的州/国家。总体而言，当患者对自身或其他人构成迫切威胁时，需要非自愿住院。这可能由于：行为紊乱并且无法照顾自己、侵犯、严重妄想或幻觉（特别是命令性幻觉）引起的不可预见性、行为怪异或伴有自杀或杀人倾向的抑郁。可能需要对非自愿住院的患者紧急实施强制用药。这通常包括肌内注射抗精神病药（氟哌啶醇、齐拉西酮、阿立哌唑、奥氮平）来治疗精神病和改善行为控制，给予苯二氮卓类药物（例如劳拉西泮）来控制行为，以及给予抗胆碱能药物（例如苯扎托品）来防止抗精神病药物引起的肌张力障碍和帕金森综合征。

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