BMJ Best Practice

诊断步骤

初级保健医师在进行常规身体检查时会发现精索静脉曲张的青少年具有典型表现。精索静脉曲张成年患者通常无症状，一般在尝试受孕失败之后就诊，针对不育进行评估。尽管放射学检查对疑似诊断有帮助，诊断通常是临床性的。

儿童的临床评估

在检查中，患者应仰卧位进行泌尿生殖系的全面检查来评估Tanner分期、睾丸大小、睾丸肿物的有无或精索的充盈度，睾丸的一致性以及双侧睾丸大小对比。让患者站立位来检查是否有疝或精索静脉曲张是十分必要的，通常会发生在左侧阴囊。如果精索充盈或存在精索静脉曲张的表现，患者进行Valsalva试验（关闭呼吸道用力呼气）。如果出现或提示有精索静脉曲张，应建议患者到小儿泌尿外科医师处进行远期评估、睾丸测量和确定精索静脉曲张及其分级。

如果提示精索静脉曲张，进行仰卧位检查来确保处于斜卧位的精索静脉曲张血液引流是很必要的。如果精索静脉曲张未消退，可能提示腹膜后病变，例如肾肿瘤，这就需要进一步腹部/腹膜后影像学检查。单独的右侧精索静脉曲张很罕见，并且应引起怀疑其是否由腹膜后或盆腔肿物压迫引起。

成人的临床评估

一份完整的病史应该包括确定是否有相关的不育、阴囊钝痛和睾丸体积缩小等症状。诊断需要一个全面的阴囊检查，检查时最好是患者在一个温暖的房间里，放松、舒适的状态下进行。考虑到检查前患者的提睾肌完全放松是必要的。当患者站立位时，大部分中度和重度精索静脉曲张可以轻易地触及或直视下看到。睾丸上方精索的触诊和/或视诊可以显露其特征性的“蠕虫袋”外观。Valsalva试验对引出轻度精索静脉曲张（I/II度）是必需的，这样诊断也需要一定的经验。使用测径器进行睾丸检查能够确定睾丸是否不对称或萎缩。透光试验使用手电来帮助鉴别精索静脉曲张和鞘膜积液（精索静脉曲张不透光）。

与儿童一样，仰卧位时精索静脉曲张不消退，或者孤立的右侧精索静脉曲张，应该引起关注其是否为腹膜后原因引起，并进一步检查。

当担心可能为不育时，应考虑指导患者去男性生殖科医生处就诊。

检查

需要强调的是查体应作为精索静脉曲张的首要诊断方法。体重较大的患者因阴囊壁较厚或阴囊内容物增多查体较困难，多普勒超声对识别这些患者的精索静脉曲张很有帮助。多普勒超声也可用来检查亚临床型精索静脉曲张。超声对在随后的一系列检查中获得准确的基线测量很有价值，但是在将超声作为常规使用之前应考虑到其潜在成本。[24]精索静脉曲张的超声检查应该包括患者站立位时的图像，因为扩张的静脉在仰卧位时不易看见。

精液分析（在2或3个不同时间）和血清卵泡刺激素以及睾酮水平能够帮助评估睾丸功能。在卵泡刺激素升高的基础上精子数量异常与精子产生是一致的。然而，卵泡刺激素的升高（有或无促性腺激素释放激素刺激试验）并不总是意味着有精液参数或生殖能力异常。值得注意的是，卵泡刺激素水平为正常参考值上限在精液参数异常的男性中被认为是不正常的。睾酮水平下降提示类固醇生成受损。表现有低睾酮及其相关症状男性也可能被检查发现患有精索静脉曲张。对于生育能力正常的男性精索静脉曲张正逐渐被视为睾酮降低的不常见原因。建议可触及精索静脉曲张而无临床症状并且精液参数正常的成年男性每1~2年连续进行精液分析检查以发现最终可能表现出睾丸功能受损的患者。[25][26]

优于传统精液参数的先进精液试验在男性不育的诊断中应用越来越普遍。特别是DNA碎片化指数（DFI）试验因其相对较低的临床变异性已普遍应用，[27]并且其与妊娠率相关。[28]尽管DNA碎片在精索静脉曲张患者中数量增加，[29]但DNA碎片化试验尚未被视为精索静脉曲张患者的诊断指标。虽然如此，有报道提示精索静脉曲张的修复与DFI、[30][31]妊娠率升高相关。[32]因此，DNA碎片化指数异常被认为是对临床型精索静脉曲张进行治疗的新指征。在存在导致精液参数受影响的多种潜在原因的情况下，或在精液参数正常但不育的情况下，DFI 等辅助检测可能有助于确定是否要进行精索静脉曲张治疗。

使用此内容应接受我们的免责声明。