诊断步骤
低血压患者的临床表现各异，重症可以出现休克，而轻症可以无明显临床症状。临床医师首先需要判断的是患者有无休克。正常的血压不一定意味着正常组织灌注，正如正常的血压不一定代表正常的心输出量。[43][44]因此，仔细查体发现灌注不足的其他体征及密切监测非常重要。
若血压难以测定和患者的脉搏不可触及，临床医师应当迅速进行复苏治疗。所实施的治疗手段应当尽量遵循现有指南。Resuscitation Council (UK): resuscitation guidelines 20152015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
若证据不支持休克诊断，临床医师必须评估低血压是否因为体位突然改变，有无加重病情的一些急症的临床指征（例如心肌梗死、消化道出血、肺栓塞）。如果低血压非急性发生（例如慢性或复发性），需要排查患者低血压的慢性病因。
应当对患者的跌倒风险进行多学科团队（例如护理人员，物理治疗人员和职业性治疗人员）的综合评估。这对存在低血压高危风险的人群（例如糖尿病、艾迪生病或帕金森病）尤其重要。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 成人低血压评估的总结由The BMJ Group制作 [Citation ends].
血压测量
低血压可以定义为特定环境下血压低于对应个体预期的正常血压范围。目前尚无全球公认的低血压的特定阈值。血压测量时选择合适的袖带宽度很重要。[3][4]使用的袖带过小（袖带过窄）可能会引起血压测量值高估，从而进一步掩盖低血压的时期；而使用的袖带太大（袖带过宽）可引起错误的低血压读数，从而增加不必要的检查。[5]已知既往血压测量值也有助于进行比较。
休克的判定
休克的患者急性起病且需要紧急抢救。
应简要评估病史，同时进行气道、呼吸和循环 (ABC) 复苏及支持性治疗。首先判定患者是否清醒且可辨别方位，然后通过询问一些简单问题评估其认知情况。如果患者反应迟钝且低血压明确，首先考虑休克，除非找到其他的已知病因。
其他低血压的特殊病因包括早孕（可能是异位妊娠破裂）、心脏病（可为各种原因导致的心原性休克）、慢性肝病（消化道出血）、暴露于已知的过敏原（严重过敏反应）、有肺栓塞危险因素（肺栓塞）、近期感染或已知免疫缺陷（脓毒症）、外伤（长骨骨折或其他外伤所致出血）、主动脉瘤和内分泌疾病（艾迪生病危象，严重甲状腺功能减退症）。
准确记录生命体征（心率、血压、尿量、体温）和判定意识障碍程度非常重要。心动过缓、认知改变或意识水平下降、出汗和少尿是休克的特征表现。区域性灌注指标（例如尿量、精神状态改变和呼吸频率）也很重要，因为基于生命体征和中心静脉压的早期血流动力学评估可能不能反映全身持续性缺氧状态。[45]
一般视诊应当包括评估患者体表是否湿冷，或者患者肢体末端是否温暖。如果可能，可以快速进行各个系统的检查以发现患者其他可能的诱因。对应诱因的特殊体征包括：
皮肤黏膜干燥、腋窝湿润度减少、皮肤肿胀下降、腹泻、呕吐、过度运动和长期接触高温环境（脱水）。
急性出血，特别是外显性（一些类型的外伤）。
可疑出血：消化道出血（腹部压痛、苍白、黑便或肛门指检发现新鲜出血）、腹主动脉瘤破裂（腹部压痛、腹部搏动性肿块、进行性意识障碍和脉搏减弱）、腹膜后出血（腹部压痛、胁腹可能出现瘀斑）、异位妊娠破裂（妊娠试验阳性，伴腹部压痛以及肌卫、肠鸣音减弱、宫颈举痛及摇摆痛或阴道流血）。
心原性休克（例如因为急性冠脉综合征或急性心力衰竭）可能出现出汗貌、苍白、心动过速、心动过缓或新发脉搏节律异常、颈静脉充盈、呼吸困难、肺底湿啰音和新发心脏杂音。急性心律失常患者的脉搏可能出现异常。
颈静脉充盈、心音减弱、低血压（贝克三联征），伴呼吸频率增加、心动过速和奇脉提示心包压塞。
发绀、大量出汗、单侧呼吸音消失、一侧肺叩诊过清音、气管偏离中线都是张力性气胸的常见体征。
急性大面积肺栓塞时，可有呼吸急促、胸部听诊时闻及胸膜摩擦音、低血氧饱和度，可能存在腓肠肌压痛等表现。
脓毒症可有体温升高或者下降、意识状态改变、伴或不伴有局灶感染迹象。但是，如果患者存在提示可能有感染的体征或症状，无论体温如何，应当考虑脓毒症。[32]脓毒症最初可能表现为非特异性、非局限性症状，例如感觉不适但体温正常。
过敏反应可有支气管痉挛、皮疹、舌头、嘴唇或眼睑的血管性水肿，面部潮红；鼻炎、吸气性喘鸣和晕厥。
艾迪生病危象导致的突然晕厥可能难以诊断，除非既往病史明确或有典型临床表现（例如色素沉着）。对长期服用糖皮质类固醇的患者，因伴有新发疾病未服用负荷量激素或者突然停用激素时，应考虑肾上腺皮质功能抑制。
严重甲状腺功能减退症可以进展出现心原性休克和昏迷。可能有体温过低、心动过缓和慢性甲状腺功能减退的体征，例如毛发粗糙、面部及眼睑水肿和舌体厚。
确定休克的分型
除非显而易见，否则休克还需判断血容量减少、心脏泵功能下降和周围血管收缩障碍的各自作用大小以便选择最合适的治疗干预。应当进行以下评估：
患者对液体有反应吗？反应良好表明前负荷降低。
如果患者补液反应良好，动脉压（后负荷）是增加还是减少？
心脏泵功能（心肌收缩性）增加还是减少？
随后的评估措施有助于判断休克的类型：
静脉推注液体：
中心静脉压 (CVP) 和右心房压力测定：CVP检测可以每小时记录一次以观察其变化趋势。尽管休克缺乏单个特异性指标，[48]CVP测定或右心房压力测定值在8至12 mmHg提示充分的血量充盈。自主呼吸的患者在吸气时，CVP下降≥1 cm提示补液反应存在。[51]而吸气时CVP不下降，则说明心输出量可能不会因输液而增加。[51]
超声心动图是一项相对肺动脉导管更为普及且无创的检查，其可作为一线检查手段提供肺动脉压力信息。
肺动脉导管：导管插入可以测量肺动脉楔压，并且可以作为评估以及监测的首选检查。压力范围在12至18 mmHg提示充分充盈。其可受多方面的因素影响（例如机械通气、应用呼气末正压通气、腹压升高、左心室功能下降或心包顺应性改变）。肺动脉导管因其可直接测量心输出量而更适用于心原性休克。肺动脉楔压大于18至20 mmHg以及伴有较低前负荷状态的肺动脉楔压小于10 mmHg均提示心原性休克。
评估心脏收缩性和后负荷的测量：
心输出量 (cardiac output, CO) 可以用不同方法计算（例如应用肺动脉导管稀释法和热稀释法、多普勒超声和脉压测定法）
心脏指数有助于量化分析周围血管收缩功能下降及心脏泵功能下降在休克中所起的作用。其为CO与体表面积（平方米）的比值，正常值范围是2.2至2.5 L。心原性休克时，心脏指数在未使用强心药物时往往＜1.8 L/min/m2，在使用强心药物时＜2.0-2.2 L/min/m2。[52]
全身血管阻力 (systemic vascular resistance, SVR) 可以测定后负荷，其计算公式：SVR=平均动脉压 - CVP/CO×80。SVR与体表面积的比值为SVR指数，其正常范围为1800至2800。
组织灌注水平有许多指标，包括血清乳酸水平。乳酸水平超过4mmol/L与休克患者的死亡率增加相关。碱剩余水平因可能有误导作用而往往少用。
急性低血压不伴休克
病史：
引起急性低血压的许多常见诱因在老年人中的表现并不典型。[1]例如心肌梗死、[2]消化性溃疡、[52]肺栓塞[30]和气胸。[53]
全面病史采集中需要包括有无发热/寒战（脓毒症）。
心血管病史重点关注有无胸痛（心肌梗死、肺栓塞）、心悸（心律失常）和呼吸困难（急性心力衰竭、肺栓塞）。
呼吸系统病史主要包括呼吸困难（肺栓塞、急性心力衰竭）、咯血（肺栓塞、肺炎/脓毒症或急性心力衰竭）和胸膜炎性疼痛（肺栓塞、肺炎/脓毒症）。
腹部或消化道出血病史主要关注有无腹痛（消化性溃疡性消化道出血、腹主动脉瘤破裂或肠憩室疾病所致下消化道出血）、呕血（上消化道出血）、便血以及呕吐及腹泻（胃肠炎）。
泌尿系统病史应该包括尿脓毒症及血尿症状的询问。
既往有卒中后低血压的病史往往容易从近期病史中获得，因为卒中后低血压通常在急性卒中后最初数天内出现。
应当详细记录患者的既往史以便发现患者出现急性低血压的诱因（例如已知的消化性溃疡病、缺血性心脏病、慢性肝病、糖尿病、既往深静脉血栓形成或肺栓塞）。
药物相关低血压是既往无低血压事件病史的最常见原因，尤其是老年患者。[54]心血管病药物、早期抗抑郁药和抗精神病药物是引起低血压的最常见药物。[55]药物可能是老年低血压中相互作用的几种危险因素之一（例如降压药和/或血管舒张药物、脱水和疾病相关的血管收缩障碍）。此时，往往需要暂时停用相关药物，而后慢慢重新使用。更长期的治疗方案中，是否停用某些药物需要制定个体化用药方案，同时必须权衡特定药物使用的可能获益与风险。故采集准确的用药史很关键，因为一些药物可以增加部分某些鉴别诊断疾病的患病风险（例如应当询问年轻女性是否服用口服避孕药，这类药物增加肺栓塞的风险）。
应当注意既往记录的任何过敏或严重过敏反应发作。
若患者需要进行肾脏替代治疗（透析），则需要考虑透析相关低血压。
患者的社交史应当包括吸烟史（消化性溃疡病、肺栓塞、心肌梗死）、饮酒史（消化性溃疡病、慢性肝病）或任何毒品使用病史（例如吸食可卡因容易造成心律失常和急性冠状动脉综合征）。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位35岁男性有近期吸食可卡因史，心电图结果提示阵发性房性心动过速发作。由杜克大学医学中心的Sarah Stahmer博士提供 [Citation ends].
查体：
一般状况视诊应当包括评估患者静息状态的舒适程度或者有无痛苦表情（例如张力性气胸）。呼吸频率增加可能是急性心脏病或呼吸系统疾病的征象（例如急性心力衰竭），但也可能是酸中毒的表现（脓毒症）。
头和颈部查体应当包括有无黄疸（慢性肝病/消化道出血/脓毒症）、发绀（急性心力衰竭）、气管位置（张力性气胸可致移位）、颈静脉扩张（急性心力衰竭、心脏压塞）。
检查患者的皮肤及黏膜肿胀程度可以反映其血容量/脱水状态。慢性肝病的任何体征均可能是消化道出血或者脓毒症的征象。检查四肢应当排除蜂窝织炎（脓毒症）的可能。色素沉着明显增加是提示艾迪生病和慢性肾衰竭的征象。
心血管查体应当包括心音强弱的评估（心脏压塞时心音低钝/减弱，而脓毒症时心动过速可致心音增强）、有无新发心脏杂音（心脏瓣膜功能不全导致的急性心力衰竭，可见于心梗后或心内膜炎）、心脏额外心音（心力衰竭）。右心衰竭患者可以出现间室脱水，即下肢踝关节水肿同时出现血管内有效容量减少。
呼吸系统查体可以发现肺底部湿啰音（急性心力衰竭）、呼吸音减弱或消失及叩诊时过清音（气胸）或实变体征（肺炎/脓毒症）。双侧肺底湿啰音可能是慢性肺病的表现。在肺栓塞病例中偶然可以出现胸膜摩擦音，尽管正常呼吸系统查体并不能排除肺栓塞。
腹部查体应当包括有无上腹部压痛（消化性溃疡病/上消化道出血）、有无搏动性肿块（腹主动脉瘤）、左下腹压痛（下消化道出血）和其他任何提示慢性肝病的体征（水母头、蜘蛛痣、脾大）。若发现搏动性肿块，需要检查有无股动脉搏动减弱以判定有无腹主动脉瘤出血。若怀疑消化道出血，应当进行肛门指检。
卒中后低血压病例可能有局灶性神经系统体征。许多低血压的患者可能是由于错误应用降压药。此类患者需要平卧24 小时，且避免应用加重低血压的药物。
检查：
病因未明的急性低血压（包括休克）患者需要进行以下检查：
全血细胞计数（出血伴或不伴低血红蛋白血症，白细胞计数升高可能提示感染或炎症）。
血清电解质及血糖
血清转氨酶和胆红素
血清肌钙蛋白
D-二聚体（肺栓塞时可能正常或升高）
凝血功能检查
12导联ECG（对怀疑心律失常的病例可以进行心电遥测和24小时ECG监测）
脉搏血氧测定
老年病例需要进行甲状腺功能检测（TSH和游离T4）。
进一步的检查可能包括：
若怀疑脓毒症，需要针对可能的感染灶行相关检查。若未明确脓毒症的局部病灶，则需要进行胸部X线检查、血培养、中段尿培养及药敏试验、腰椎穿刺、痰培养和乳酸水平测定。对怀疑因心内膜炎所致急性心力衰竭患者还需要进行超声心动图检查。非特异性炎症标志物（例如红细胞沉降率）有助于诊断心脏压塞的炎性病因。
动脉血气分析测定可能有助于脓毒症、可疑脱水病例和肺栓塞的诊断。
对可疑肺栓塞（尽管胸片结果常常正常）或心脏压塞病例应当进行胸部X线检查。在张力性气胸紧急减压后（而非之前）应当进行胸部X线检查。超声心动图有助于诊断心脏压塞，其在脓毒症病例也有辅助诊断作用。胸部X线检查和超声心动图是急性冠状动脉综合征或急性心力衰竭病例的常规检查。急性冠状动脉综合征患者可能需要行冠状动脉造影。B型钠尿肽 (B-type natriuretic peptide, BNP) 有助于确诊疑似急性心力衰竭。在急性情况下，利钠肽生物标志物（例如 BNP）的水平可能更有助于排除而非确诊心力衰竭。若干其他心源性和非心源性疾病可能也与利钠肽水平升高相关。[56]除了诊断外，急性失代偿性心力衰竭患者的利钠肽生物标志物和/或心肌肌钙蛋白的基线水平可能有助于提示临床结局的风险，例如全因死亡率、心血管病死亡率和心血管并发症发病率。[56]
若怀疑肺栓塞 (PE)，临床体征和初始常规检查可能难以确诊，可能需要使用进一步的检查（包括胸部多排螺旋 CT 扫描、通气/灌注 [V/Q] 扫描、经胸超声心动图、肺动脉造影，以及股静脉及小腿静脉的多普勒超声）来帮助确诊。
对所有怀疑出血的病例，进行血样血型鉴定及备血很关键。
若怀疑腹主动脉瘤渗血且患者并非危重疾病，可行CT血管造影证实诊断。病情平稳的可疑腹膜后出血患者可行腹部CT检查。
上消化道内镜检查及结肠镜检查可分别对可疑上消化道出血和下消化道出血病例提供确定诊断信息。
妊娠检测有价值，且可能有助于明确妊娠相关病因，例如异位妊娠。
若艾迪生病危象患者的病情已经平稳，可行进一步检查明确诊断，可首先测定清晨血清皮质醇水平及行大剂量 (250μg) ACTH刺激试验。
原发性甲状腺功能减退症可由血清TSH升高及T4减低诊断。
严重过敏反应并无快速检测方法，但一旦病情平稳及康复，可进行各种检查以明确诊断及识别过敏原（例如血清组胺测定、放射变应原吸附试验[radioallergosorbent test, RAST]、特异性皮肤检测 [IgE]、发作后激发试验、发作后尿液N-甲基组胺检测）。
慢性或复发性低血压
病史：
已知可诱发慢性或复发性低血压的慢性疾病包括：
糖尿病
艾迪生病
帕金森综合征（包括帕金森病和帕金森叠加综合征，例如多系统萎缩）
慢性肝病。
此类疾病的特异性症状提示临床医师需要进行一些特定实验室检查。
不同的慢性疾病的低血压发生率因年龄而异。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 基于年龄的低血压患者常见慢性疾病病因由The BMJ Group制作 [Citation ends].
对所有育龄期妇女需要通过病史询问和妊娠试验排除妊娠。
对既往有幼年晕厥症状病史和血管迷走神经性晕厥阳性家族史，但目前无其他症状的青年患者需要考虑神经介导反射性晕厥的可能。[57]不同晕厥综合征的诱发因素也不同（例如血管迷走神经性晕厥可由久站诱发，而其他姿势性综合征的诱因可能为排尿、餐后状态、咳嗽、打喷嚏、内脏痛、运动后、吹奏铜管乐器和举重）。[58]如果每天都出现低血压症状，需要考虑原发性自主神经系统功能衰竭[59][60]或原发性淀粉样变性[61]等疾病的可能性。
继发性淀粉样变性可以发生于青年或老年患者中。糖尿病（导致糖尿病性神经病伴体位性低血压）、艾迪生病和慢性肝病可发生于青年或老年患者。慢性疲劳病史、瘙痒、肌肉或关节疼痛可能提示慢性肝病。糖尿病性神经病患者可有无痛性损伤（以足部多见），
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位1型糖尿病患者的足底溃疡由密歇根大学Rodica Pop-Busui提供 [Citation ends].和试验时出现体位性低血压。有营养不良病史（尤其是酗酒者）、肠道手术、长期胃肠外营养、妊娠剧吐或其他慢性呕吐病史者需要考虑硫胺素缺乏的可能。年老患者更可能出现慢性持续性或阵发性心律失常和帕金森综合征。低血压在特发性帕金森病病例中通常是晚期疾病的临床表现，但其却是帕金森叠加综合征（例如多系统萎缩）的早期临床表现。老年人相对年轻人更易出现VitB12（钴胺素）缺乏所致继发性低血压，并且其患病率随年龄增长而升高。[62]一些神经反射介导的晕厥（例如排尿性晕厥）更易发生于老年患者，故需要根据病史考虑。[63]颈动脉窦综合征仅发生于50岁以上患者，而在70岁以下的患者中罕见。[64]往往不易获得颈部扭转或过伸导致晕厥（继发于低血压）的典型病史。
查体：
非急性心原性低血压患者在检查评估过程中应当平卧休息。对可疑血管迷走神经性晕厥或情境性晕厥患者，在其血压正常时，短期抬高双腿通常有助于改善症状。对此类患者，护理人员需要留心以防止发生跌倒的风险。
应当仔细检查艾迪生病（例如过度色素沉着）或垂体功能减退症（干燥皮肤、腋窝或阴毛脱落）的体征。
对青年或老年患者均需检查慢性肝病的体征（例如黄疸、肝肿大、周围性水肿、腹水、蜘蛛痣、水母头）。
如果查体发现周围神经病的证据，则需要考虑糖尿病、维生素B12缺乏和硫胺素缺乏等可能引起低血压的原因。
神经介导反射性晕厥患者和原发性自主神经功能衰竭患者往往在查体时无显著异常。尽管舌体变大、下肢水肿或紫癜为淀粉样变性的体征，但单凭查体难以与原发性淀粉样变性进行鉴别。
对于其他方面看似正常的育龄期女性如果发生低血压，应检查宫高上升的可能。
检查：
包括：
全血细胞计数（巨红细胞症可能提示存在维生素B12缺乏、慢性肝病、硫胺素缺乏或甲状腺功能减退症）
血糖（若怀疑未诊断的糖尿病，通常需要通过测定空腹血糖或者血清糖化血红蛋白来证实）
血清电解质（低钠血症可能提示艾迪生病、甲状腺功能减退症或有继发性醛固酮增多症的慢性肝病）
血清转氨酶和胆红素
凝血功能检查
12导联ECG。
老年患者的额外检查应包括：
甲状腺功能检查（TSH和游离T4）
血清维生素B12浓度（维生素B12缺乏可由血清维生素B12浓度低于正常范围证实）
进一步的检查包括：
尿 β 人绒毛膜促性腺激素：确认妊娠。
硫胺素缺乏可由血清焦磷酸硫胺素浓度测定证实。
慢性肝病通常可由血清转氨酶异常、合成功能的标志物异常（例如INR升高、胆红素升高）或相应的影像学和肝活检（后期）证实，
艾迪生病可由血清皮质类固醇减低以及对250μg促肾上腺皮质类固醇替可克肽（tetracosactide；部分国家可用cosyntropin替代）肌肉注射反应不良进行确诊。
垂体功能减退症可依据甲状腺功能减退症和肾上腺功能不全伴有FSH及LH减低，女性患者血清雌二醇减低或男性患者血清睾酮减低来诊断。同时TSH和ACTH水平相对于甲状腺激素和皮质醇水平明显降低。
淀粉样变性可经组织活检和刚果红染色（阳性/绿色双折射）证实。
对神经介导反射性晕厥，倾斜台试验的敏感性差异较大，故其主要依据临床诊断。但其有助于血管迷走神经性晕厥的诊断（倾斜台试验持续 40 分钟可重现症状）。[65][66]颈动脉窦按摩有助于诊断疑似颈动脉窦综合征的老年患者。患者可在颈动脉窦按摩时诱发症状性血压下降，伴或不伴晕厥。单纯血管减压型与心脏抑制型不同，二者区别在于前者不伴有心脏停搏，后者出现相关性心脏停搏/无收缩超过3秒。[58]
原发性自主神经系统功能衰竭可通过以下专科检查诊断：（1）血浆去甲肾上腺素，站立位去甲肾上腺素释放障碍；（2）深呼吸，ECG在吸气和呼气时的心跳变异减弱；（3）Valsalva动作，过度绷紧放松后血压超调调节障碍；（4）电生理检查，感觉神经传导速度减慢及肌肉失神经支配；（5）定量的催汗神经轴突反射试验 (quantitative sudomotor axon reflex test, QSART)，出汗减少；（6）心率变异性，心率变异性减低。
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