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病因学

恶心呕吐是儿童常见的症状。 这些症状的病因学经常取决于年龄大小，涉及各种胃肠道、非胃肠道和环境病因。

胃肠炎

胃肠炎是非常常见的恶心、呕吐、腹泻和腹痛的病因。 每年全世界小于 5 岁的儿童中有 50 多亿例急性胃肠炎，估计死亡人数为每年 187 万。[5] 在美国，估计在所有年龄的人群中，急性胃肠炎超过 3.5 亿例，门诊患者占 1.79 亿例，近 500,000 例患者因此住院，超过 5,000 例患者死亡。[6][7]在美国儿科患者中，大约 1% 的患者需要住院治疗，常常是因为脱水。[8] 因此，如果可行，初始治疗的重点应该是对轻度到中度脱水患者进行口服补液，对情况更严重的患者进行静脉输液。在英国，5 岁以下儿童中每年约有 10% 因患胃肠炎而接受医疗保健服务。[9]

  • 病毒性胃肠炎：高传染性感染，在一个特定地区可能表现为传染病，占急性胃肠炎病例的 50%~70%。 在多数病例中，感染是自限性的，并且自行痊愈，仅需要支持性治疗措施。 引起这一疾病的最常见病毒是诺如病毒、轮状病毒、肠道腺病毒（40 和 41 型）、星状病毒、冠状病毒和某些微小核糖核酸病毒。[6]

  • 细菌性胃肠炎：感染通常导致症状更严重、持续时间更长。 在美国，据估计，15%~20% 的急性胃肠炎发作由细菌感染引起，但是只有 1.5%~5.6% 病例中粪便检查结果为阳性。[6][7]这一疾病的最常见致病菌包括沙门菌、志贺菌、弯曲菌属、大肠杆菌、弧菌属、耶尔森菌和艰难梭菌。[6]

  • 寄生虫性胃肠炎：寄生虫感染通常持续时间更长，估计占急性胃肠炎病例的 10%~15%。[6] 贾第虫病是一种由原虫性寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫引起的肠道感染，也是最为常见的寄生虫感染，能够通过摄入被污染的食物或水传播，或通过粪-口途径在人际间传播。其他寄生虫病原体包括阿米巴原虫、隐孢子虫、等孢子球虫、环孢子虫、微孢子虫。

神经系统疾病

恶心或呕吐的神经性病因总是令人担忧，并且常常需要立即评估和治疗。

  • 脑膜炎：被视为医疗紧急情况。 病因经常是病毒性的（例如肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒、流感病毒，也可能是腮腺炎病毒[10]）；但是，病因也可以是细菌性的（例如 B 族链球菌、大肠杆菌、李斯特菌、乙型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌）。[11]

  • 功能性神经综合征：偏头痛、晕动病/旅行症和眩晕都非常普遍。 儿科偏头痛经常导致恶心呕吐。 偏头痛的发病率随着年龄升高，根据估计，在 10~20 岁的人群中发病率为 8%~23%。[12]

  • 脑肿瘤：儿童中第二常见的恶性肿瘤，根据病变不同，死亡率从＜10% 到＞90% 不等。[13] 病因各不相同；但是，可能与神经纤维瘤病或家族性腺瘤性息肉病等疾病相关。[14]

  • 颅内高压：必须立即得到诊断和治疗，可能由脑肿瘤、假性脑瘤（良性颅内高压）、脑积水、感染、肝功能障碍或脑室腹腔分流异常引起。[15]

  • 脑震荡：青少年和运动员中的一种常见病因，每 10,000 例运动员中大约有 2.5 例发生过脑震荡。[16][17] 这经常与由运动活动导致的钝器创伤有关，例如自行车、足球、篮球、操场活动和英式足球。恶心呕吐是这些患者的第二常见症状，仅次于头痛本身。如果未被识别，可能会发展成远期的神经系统后遗症。[18]

胃肠病学：梗阻

在儿童中，胃肠道梗阻是一种常见并且非常令人担忧的、导致恶心呕吐的病因。 这种病因主要取决于年龄大小，但是也可能取决于以往的腹部手术。

  • 幽门狭窄：1000 名活婴中大约有 2 名患病，而男性患病的风险比女性高 4 倍。 常见于父母具有这一疾病家族史的患儿。[19][20]

  • 小肠闭锁：经常与羊水过多相关，可在产前得到诊断。 在出生后症状很快出现，伴随腹胀和呕吐。

  • 肠扭转不良：一系列旋转和附着障碍，可能在胚胎发育期间出现。 这种病的发生率为每 6000 名活婴中有 1 例，被视为是一种外科急症。 可能导致中肠扭转，伴随高度的肠坏死危险。[21]

  • 肠套叠：6~36 个月大小儿童患肠梗阻的最常见病因。美国每 100,000 名婴儿每年的发生率为 36 例。[22] 这一直被视为急症。 尽管其病因通常是特发性的，已经确定病毒性疾病与触发急性发作相关。[23]

  • 肠系膜上动脉综合征：一种少见的小肠梗阻病因。 在这种疾病中，由肠系膜上动脉和主动脉造成十二指肠的第三部分存在功能性压迫。 通常伴随体型消瘦、近期体重明显减轻的病史或脊柱手术史。[24]

胃肠病学：功能性

  • 胃食管反流病：将近有 50% 的婴儿会出现单纯反流。 其中 90% 的婴儿症状局限于口腔反流，大多数到 1 岁时消退。[25]

  • 周期性呕吐：定义为间歇模式，常常为阵发性呕吐和无呕吐的无症状期交替出现。 这是一种排除诊断，只能在排除炎症、代谢性或肿瘤病因后才能对患者确诊。 该病常见于儿童，特别是青少年和女性，根据估计，学龄儿童患病率为 2%。[26] 最初，发作可能与持续时间较长的病毒性胃肠炎混淆。 当确定了典型模式后，应当怀疑本病。[27]

  • 家族性自主神经异常（例如体位直立性心动过速综合征 [POTS]）：原发性家族性自主神经异常综合征非常罕见，但在青少年中，这些综合征常出现恶心呕吐症状，高达 87% 的直立不耐受患儿报告存在胃肠道症状。[28]

  • 胃轻瘫：定义为胃排空延迟，伴随恶心呕吐。 这并不是儿童呕吐的常见病因。 这经常在病毒感染后发生（即病毒感染后的胃轻瘫），但也可能看到与线粒体、神经肌肉和自身免疫性疾病有关。

  • 先天性巨结肠：一种先天性疾病，通常发生在远端结肠段，由肠肌层和黏膜下神经丛中缺乏神经节细胞引起。 这导致了功能性梗阻。 这种病的发生率为每 5000 名活产婴儿中有 1 例，通常与小肠结肠炎的频繁发作相关。[29]

  • 便秘：全世界儿童的患病率为 0.7%-29.6%。[30][31] 极少数情况下，它可以导致提示肠梗阻的症状，特别是存在直肠粪便嵌塞时。但是，最好将其识别为“功能性”而非“真实”机械性梗阻，尽管其症状存在相对的相似性。

  • 功能性消化不良：存在上腹痛或与早饱相关的不适、恶心或呕吐。 在不存在可解释症状的炎症，或者在代谢性疾病或恶性肿瘤的情况下发生。 胃肠活动、胃排空、胃感觉和调节异常可以部分解释这些症状。

胃肠病学：炎性

  • 消化性溃疡病：在某些儿科群体中常见。幽门螺杆菌是一种常见病因，经常与感染家族史、社会经济地位低或幽禁有关。在急性疾病患者（例如在重症监护病房中的患者）中也常见。

  • 急性阑尾炎：通常由阑尾腔的梗阻引起（例如淋巴结增生、阑尾腔内形成粪石）。

  • 急性胰腺炎：病因包括恶性肿瘤、外伤、感染（例如腮腺炎、爱泼斯坦-巴尔病毒、HIV）、特殊药物（例如硫唑嘌呤、丙戊酸、磺胺类、噻嗪利尿剂）的不良反应、自身免疫紊乱、高甘油三酯血症、高钙血症或术后；但是，在少数病例中，致病因素可能不能得到识别。

  • 甲型肝炎：由甲肝病毒引起的感染，该病毒是一种 RNA 病毒，通过与被感染者紧密接触（包括粪-口接触）或被污染的食物或水传播。

胃肠病学：过敏

  • 食物过敏：在 1 岁儿童中，食物过敏的发生率约为 10%，到 2 岁时降低至 3%~4%。[32] 一些儿童会出现持续性症状，伴随呼吸和皮肤诉病。 涉及的最常见食品是牛奶/奶制品（乳糖）、小麦、大豆、花生、蛋和贝类。

  • 嗜酸粒细胞性食管炎：定义为食管活检时每个高倍视野下存在＞15 个嗜酸性粒细胞，并伴有食管功能障碍。[33] 患病率随时间推移而上升。[34] 看起来食物过敏在这一疾病的发生中起着主要作用；但是病因并未得到明确的定义。

胃肠病学：恶性肿瘤

  • 小肠淋巴瘤：诱发因素（例如社会经济地位低、卫生条件差）和遗传因素与小肠免疫系统增殖疾病的发展相关。 乳糜泻和溃疡性肠炎与肠病相关的 T 细胞淋巴瘤的联系更紧密。[35]

代谢/内分泌

  • 糖尿病酮症酸中毒：在＜5 岁的儿童和女孩中更常见，初期表现 1 型比 2 型更为常见。[36]

  • 肾上腺功能不全：儿童中较罕见。 恶心呕吐是常见的表现症状。 肾上腺功能不全与诸如先天性肾上腺增生、三 A 综合征（失弛缓症、Addison 病和泪缺乏）、自身免疫性肾上腺功能不全等综合征有关。

  • 先天代谢异常类疾病：这类少见的疾病通常在出生时就存在，如果未得到识别可能会非常严重。 蛋白质代谢性疾病包括氨基酸尿、有机酸血症和尿素循环异常，与饮食不佳、呕吐和嗜睡有关。 这类疾病也可能与代谢代偿失调相关，包括酸中毒、血氨过多或低血糖。 如果未得到治疗，疾病可能出包括神经系统损伤在内的进展且可能致死。 碳水化合物代谢异常包括半乳糖血症、果糖血症和一些糖原贮积病，可导致饮食不佳、呕吐、肝功能障碍和低血糖。[37]

泌尿科/妇科和肾脏

恶心呕吐是肾脏、泌尿科和妇科病的常见症状。

  • 性腺扭转：睾丸或卵巢扭转被认为是手术急症。 睾丸扭转在 12~18 岁更为常见；但是，在年幼婴儿和新生儿中也可能发生。[38] 这可能由外伤引起。 卵巢扭转通常在初潮前发生，但是也可能在更年轻的女孩中发生。 大约有 25% 的患者卵巢正常；但是，这种疾病与卵巢囊肿或良性肿块相关的情况更为常见。[39]

  • 尿路感染 (UTI)：根据估计，这一疾病在儿童中的发病率约为 7%。[40] 女性最为常见。 细菌感染是最常见的病因。 危险因素包括慢性便秘、膀胱功能障碍（例如神经性膀胱）和膀胱输尿管返流。

  • 溶血尿毒综合征：这是儿童肾功能衰竭的一种常见病因，通常与 O157 H7 产毒大肠杆菌和志贺菌属感染相关。也存在遗传学和药物治疗相关的病因。死亡率能达到 5%，而 20% 的患者会出现慢性肾衰竭。[41]

  • 肾结石：在儿童中患病率正在升高。 在白人男孩中更为常见，多数患者年龄为 13 岁或以下。[42] 危险因素包括环境因素、代谢性疾病、系统性疾病以及肾脏、输尿管或膀胱的结构异常和尿路感染 (UTI) 病史。 最常见的成分是草酸钙和磷酸钙。[43]

  • 肾盂输尿管连接处梗阻：尿液从肾盂流向近端输尿管时出现梗阻，经常在产前诊断出。病因包括先天性异常、既往接受过手术或存在引起上尿路炎症的疾病。

精神性疾病

  • 进食障碍：根据估计，神经性贪食的终身患病率估计约为 0.9%~3%，神经性厌食则为 0.5%~2%。 进食障碍相关的死亡率为 2%~6%，青少年的危险越来越高。[44] 通常与抑郁和其他精神病学上的合并症相关。

  • 反刍综合征：定义为存在少量食物反复地从胃反流到口腔，并且这些食物常常被再次吞下。这通常在患者进食过程中或之后立即发生。约有 5% 的儿童会发生这种情况，[45] 并且经常与精神障碍相关，例如神经性贪食。在发育迟缓的儿童中更为常见，但是也可见于智力正常的儿童中。[46]

  • 做作性障碍（医学滥用）：当症状看来是编造的或者与检查不符时，应当怀疑本病。通常常规诊断性病情检查无法解释症状的性质。恶心呕吐在这一疾病患者中常见。频繁出现在 5 岁以下儿童中。欺骗者通常是儿童的父母或者照护者之一。如果未能及早识别，这可能会非常严重。[47]

环境

  • 有毒物质摄入：儿童期有毒物质摄入在很多国家都是重要的问题；但是，与美国相比，国际上对该病的流行病学和疾病谱尚未充分阐明。2014 年，美国毒物控制中心报告了大约 220 万例有毒物质摄入。[48] 这些经常出现在家中 6 岁以下儿童中。最有害的物质包括一氧化碳、铁、对乙酰氨基酚、碳氢化合物、心血管方面的治疗药物和抗抑郁药。多种有毒物质可能诱发呕吐。吐根糖浆通常引起呕吐，但也可能诱发肌病。其他示例包括联合药物治疗、氰化物、有机溶剂、重金属、有毒植物或蘑菇、清洁溶剂、甲醇和乙二醇。

  • 药物治疗不良反应：最常见药物的包括化疗药物（对下丘脑极后区造成刺激，并可能产生严重症状）、阿片类镇痛剂（由于具有降低胃肠动力的效果）和抗胆碱能药（例如抗抑郁药或镇痉药，也是由于具有降低胃肠动力的效果）。非甾体抗炎药可以引起继发于胃肠炎症的恶心呕吐。其他还包括麻醉剂和抗生素。

  • 大麻剧吐综合征：一种罕见的难治性呕吐病因，与大麻使用相关。 其他症状包括强迫性洗澡、腹痛和多饮。 在中止使用毒品后，呕吐通常停止。[49]

呼吸系统/耳鼻咽喉

  • 中耳炎：定义为中耳存在液体和炎症。 在儿童群体中非常常见，1/4 的儿童在 10 岁前至少出现过一次急性中耳炎。[50] 与急性中耳炎相关的最常见病原体为细菌，例如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；但是，也可能涉及病毒。

  • 肺炎：是儿童患病的一种很常见原因。在＜5 岁的男孩中更为常见，与社会经济地位低尤其相关。病毒（例如流感病毒）和细菌（例如肺炎链球菌、肺炎支原体）均可以引起。

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