诊断步骤
在儿童中，恶心呕吐很常见，可由多种疾病引起。 尽管有很多复杂检查可用，诊断主要依赖完整的病史和体格检查。
嗜睡、发热、血容量不足、体重减轻、胆汁呕吐、呕血、视乳头水肿、腹部压痛和/或存在肿块等症状属于“红旗”症状，应当持续评估，因为具有这些症状的患者需要紧急治疗。
病史
恶心的特征是马上就要呕吐的主观不适感。 这种感觉可能位于胃部或喉咙，并且常常伴随自主神经症状，例如眩晕、苍白和出汗。 呕吐的定义是胃肠内容物以剧烈的方式经口排出，伴随腹部和胸部肌肉收缩。
在多种疾病中，恶心呕吐经常同时出现。 在呕吐之前，通常会出现恶心；仅反刍综合征（口腔反流之前不出现恶心）例外，或胃食管反流病 (GORD)可能也是个例外。
恶心之后并不总出现呕吐，例如在慢性功能性恶心、体位性恶心和功能性消化不良等疾病时。
应当从患者、父母或照护者处获取下列病史。
旅行、食物或淡水摄入、与患者接触：可提示感染。
伴随被动运动的旅行：可提示晕动病/旅行病。
先前的外伤：可提示脑震荡。
毒物摄入或药物使用：可能提示环境因素。能够引起恶心呕吐的常见药物包括化疗药物、吐根糖浆、阿片类药物、麻醉剂、抗胆碱能药物、非甾体抗炎药和抗生素。常见有毒物质摄入包括一氧化碳、铁、对乙酰氨基酚、碳氢化合物、心血管系统用药、抗抑郁药、联合药物治疗、氰化物、有机溶剂、重金属、有毒植物或蘑菇、清洁溶剂、甲醇和乙二醇。
家族史：可提示慢性炎症性疾病、遗传疾病（例如代谢异常）或肝脏疾病。
症状与食物种类的联系：可提示食物过敏。
引起症状的病因常常与年龄大小有关，在下列各年龄组中，下列疾病最常见。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 儿童和青少年年龄组别的恶心呕吐病因由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].
临床医生需要鉴别急性和慢性症状，这非常重要。
慢性恶心的病因通常更难确定，为了更好地对它分类，罗马委员会发布了共识声明。 根据罗马委员会的定义，慢性恶心为令人苦恼的恶心，一周出现数次，通常不伴随呕吐，并且没有内镜下病变或代谢性疾病。 症状必须在诊断前至少 6 个月之前开始发作，而且在最后 3 个月内必须满足这些标准。[1] 在最新的罗马委员会第 IV 号 (Rome IV) 共识声明中，并未包括关于儿童或青少年慢性恶心的明确定义。[2][1]
在初级医疗机构中看到的多数病例为急性，症状出现在一周内。 在这种情况下，应当优先对症状的严重性及其对患者健康状况的影响进行评估。 特别是，在尝试确定病因之前，可能需要注意到：发作次数、持续时间、维持补液或充分营养。
慢性症状可能与结构性、炎症、恶性、功能性肠胃或非肠胃疾病有关；因此，应当考虑仔细评估和转诊。
临床医生需要知道患者症状发生的时间：白天或夜间、在睡觉时、餐前、餐后或就餐时，这非常重要。 这对于周期性或慢性恶心呕吐特别重要。
发作的频率可以分为周期性（即存在无症状期，例如在周期性呕吐）或持续性。
如果症状在早晨出现，并且与体位改变有关（例如站起），应当考虑家族性自主神经异常、体位性恶心和直立性心动过速。
如果症状在患者饮食后立即出现，应当考虑反流，特别是在患者无恶心时。 这在发育迟缓的儿童中更常见。
如果症状在日间较晚时或餐后/进食后发生，呕吐物中含有未消化的食物，应当考虑胃轻瘫。 胃排空延迟经常发生在病毒感染后（病毒感染后的胃轻瘫）。
如果症状在夜间出现，并导致患者醒来，或者在刚醒时出现，这可能提示更严重的疾病，例如颅内高压，特别是伴随严重头痛的情况下。 颅内高压可能由脑肿瘤、假性脑瘤（良性颅内高压）、脑积水、感染或脑室腹腔分流异常引起。
在 GORD 病例中，区分无力反流和呕吐很重要。 反流通常在餐后不久发生，并可能伴随烧心症状。
若有呕吐物，其特征对诊断有参考价值。
呕吐物可能为来自胃消化后的食物，色泽为黄色，有胆汁，在某些病例中为微带血或带明显血。
胆汁呕吐在肠梗阻病例中很常见，例如肠扭转不良和小肠闭锁。 这也可能出现在先天性巨结肠中。
喷射性呕吐（餐后的、非胆汁）是幽门狭窄特有的。
呕血常见于 GORD、消化性溃疡 (PUD) 和神经性贪食中。
在多次连续发作中呕吐物逐渐变化（例如，从食物内容物到胆汁然后到带血呕吐物）并不少见。 在这些情况下，呕血可能是因为干呕或胃炎导致的Mallory-Weiss 撕裂（胃食管连接处的粘膜撕裂）。
存在相关症状可以帮助临床医生做出诊断。
腹泻（特别是血性、水样或恶臭腹泻）、腹痛和发热是胃肠炎的常见主要症状。 腹泻和腹痛可提示小肠淋巴瘤。[24] 如果腹泻为暴发性，则可提示先天性巨结肠。 血性腹泻也可提示溶血性尿毒症综合征。 便血可提示肠套叠（可能会被描述为红果酱样血便）或肠扭转不良。 黑粪可提示消化性溃疡。
发热、头痛、畏光、意识错乱和颈项强直可提示脑膜炎。 颈项强直在年龄低于 2 岁的儿童中少见。
发热可提示其他感染病因。 耳痛是中耳炎的特征。 排尿困难、尿频或腰部疼痛可提示尿路感染，如果疼痛严重，则提示肾结石。 上呼吸道症状（例如咳嗽、呼吸困难）可提示肺炎。
头痛、畏光、不发热可提示偏头痛为促发因素。 症状出现之前可能存在先兆。
婴儿在进食后立即感到非常饿（看起来像“饿得要死”）是幽门狭窄的特征。
严重睾丸/阴囊疼痛或剧烈腹痛的急性发作可分别提示睾丸或卵巢扭转。 辐射至背部的中上腹痛可提示急性胰腺炎。
多尿症、多饮和多食症可以提示糖尿病酮症酸中毒。
包括梗阻窒息、食物嵌塞以及吞咽痛的吞咽困难可提示嗜酸粒细胞性食管炎；50%~60% 的患者还有鼻炎或哮喘。[34]
在出生后 48 小时内未排出胎便：可提示先天性巨结肠或小肠闭锁。
恶心位置在确定潜在病因时非常有帮助。
上腹部恶心可能与消化不良相关。
颈部/喉咙恶心的患者可能存在具有症状的 GORD。
体格检查
总是需要进行全面的体格检查；但是，患者在检查中经常没有特异性发现。 应当对每个身体系统进行仔细检查。
血容量不足：体重降低超过原先体重的 5% 应当引起注意，确定血容量不足的可能性。 存在心动过速和低血压且体重减轻超过 10%~15% 与更明显的低血容量相关，需要适当的液体复苏。 容量不足的其他体征包括存在前卤凹陷（婴儿）或眼窝凹陷、粘膜干燥、唾液发粘、皮肤弹性丧失和毛细血管再充盈时间缓慢。 血容量不足可能与感染、梗阻或代谢性疾病有关。
发热、苍白和嗜睡：感染的典型体征。
喘息或啰音：可能在胸部检查中发现，可提示肺炎。
皮肤变化：黄疸、瘀点或紫癜样皮疹可提示感染。 黄疸也可能在患有幽门狭窄、甲型肝炎或代谢病的婴儿中看到。 粘膜色素过度沉着提示 Addison 病。 失去皮肤充盈提示容量不足，苍白提示贫血。
神经系统体征：惊厥发作、意识错乱/精神状态改变、行为改变、颈强直、视乳头水肿、步态异常、视力障碍、颅神经麻痹或视网膜出血可提示外伤或颅内高压。 婴儿囟门膨胀也可提示颅内高压。 失忆症可提示脑震荡。
丙酮呼吸：是糖尿病酮症酸中毒特有的。 其他体征包括心动过速、低血压、过度通气和精神状态改变。
生长不良：一种非特异性体征，可能出现在代谢病、梗阻、食物过敏和功能性肠胃紊乱中。
无法解释的症状可能提示做作性障碍。内科处理无效的症状也支持后者的诊断，或者可能为大麻剧吐综合征。
腹部检查经常会为诊断提供多种线索。
无肠鸣音但存在腹胀：可提示胃肠道梗阻。
触痛或触诊时疼痛：应当提醒检查者考虑可能的急性腹部炎症过程，例如肠炎或阑尾炎。
上腹部肿块或可见蠕动：可提示婴儿幽门狭窄。 可触及肿块也可提示其他类型的梗阻，或可能为性腺扭转或肾结石，这取决于肿块的位置。
肝肿大：常见于代谢性疾病（例如果糖不耐受）或甲型肝炎。
右上腹压痛：提示病毒性肝炎或肝脏毒性损伤。
肋脊角压痛：见于患有尿路感染的青少年或有肾结石的患者。
腹胀可提示胃肠炎或梗阻。
如果怀疑存在腹部炎症或梗阻，应当进行直肠检查。 这种简单并且经常未被充分利用的检查技术能够在不需要 X 光检查的情况下确认直肠腔中存在硬便或肿块。
如果怀疑中耳炎（例如有耳痛的较大儿童或看到年龄较小的儿童拽耳朵），应当进行耳镜检查。 鼓膜膨胀和鼓膜炎可以诊断中耳炎。
初始实验室检查
全面的病史与体格检查能够为下一步进行何种诊断试验提供指导。 多数病例不需要全面评估。 诊断检查应当根据临床表现确定。[4]
对于所有患者，最初应当考虑全血细胞计数、肾功能检查、肝功能检查 (LFT)、胰酶、血糖水平、血清酮、动脉血气、尿培养和尿液分析，特别是在患者出现不适时。在血容量减少的患者中，应当进行血清电解质检查，并且可能需要静脉输液。如果怀疑脑膜炎或假性脑瘤，应当进行腰椎穿刺术。如果怀疑病毒性肝炎，应当检查甲型肝炎抗体。如果粪便隐血试验结果为阳性，应当考虑胃肠炎症疾病。如果患者存在腹泻，粪便检查将有助于诊断。可能需要进行血液（痰液）培养，以确认是否存在感染。如果怀疑有毒物质摄入，应当进行毒物尿液/血清筛查。
存在酸中毒、酮症和高血糖提示有糖尿病酮症酸中毒。溶血性尿毒症综合征的特征是存在微血管病性贫血、血小板减少症和肾功能不全。贫血也可能出现在严重胃肠炎、消化性溃疡和进食障碍的患者中。血清电解质紊乱可能出现在多种情况下，包括代谢性或内分泌疾病、进食障碍、毒物/药物摄入以及任何与血容量减少相关的疾病。在感染时，白细胞 (WBC) 计数通常升高，外周嗜酸性粒细胞增多提示嗜酸性粒细胞性疾病。肝功能检查结果升高可能提示甲型肝炎，特别是在甲型肝炎病毒免疫球蛋白检测结果为阳性的情况下。
初始的影像学检查
通常不需要进行影像学检查，特别是如果病史和体格检查能够解释临床表现时。 相关的影像学检查包括以下内容。
腹部 X 线平片（包括直立位或水平线束侧位）：如果怀疑肠梗阻，应当进行此检查。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位便秘患者的腹部 X 线显示粪便嵌塞由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线显示一位肠套叠患者的右结肠充盈，而左结肠和直肠空虚由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线显示肠扭转不良；注意小肠位于中线右侧由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 X 线显示小肠扭转，这是胆汁呕吐的一种常见病因由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].腹部计算机体层成像 (CT)：如果怀疑腹部炎症性疾病（例如，阑尾炎、胰腺炎），特别是实验室检查结果支持该判断时（例如 WBC 计数升高或胰腺酶升高），可进行此项检查。如果怀疑梗阻、卵巢扭转、恶性肿瘤或肾结石，也可以进行该项检查。如果怀疑为肾结石，则不应静脉使用对比剂。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹部 CT 显示左输尿管区域的小钙化，这与存在的肾结石相对应由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].头部 CT/磁共振成像 (MRI)：如果怀疑颅内压增高症，特别是如果症状伴随严重头痛，则必须进行此检查。对于新生儿和小婴儿，首选超声检查。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 显示侧脑室体积增大，继发于非交通性脑积水由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 头部 CT 显示右顶颞脑肿瘤由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].超声：在很多医疗中心，在对儿童进行 CT 之前，超声被视为首选检查，以避免辐射接触。 应当由具有儿童超声检查经验的操作者进行。 有助于诊断脑积水、幽门狭窄、肠套叠、阑尾炎、肾结石和性腺扭转。
胸部 X 线检查：怀疑患有肺炎时进行。
后续的调查
上述实验室和影像学检查通常足以提出数种常见诊断；但是，可能需要进一步检查，可能包括下列检查。
上消化道造影或腹部 CT 或 MRI 肠造影（有助于发现解剖学问题，包括间歇性或部分肠梗阻：例如肠旋转不良、幽门狭窄、肠系膜上动脉综合征）。
食管胃十二指肠镜检查或结肠镜检查：如果怀疑炎症性疾病，这些检查有助于显示肠黏膜和获得用于病理分析的组织标本。
胃排空显像、胃电图或测压：对于诸如难治性胃轻瘫或无法解释的慢性恶心等疾病，可能有帮助。
灌肠：钡灌肠有助于诊断小肠闭锁或先天性巨结肠；诊断性灌肠可用于帮助诊断肠套叠，也可以作为治疗性干预措施。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 钡灌肠显示先天性巨结肠患者的移行区由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].Sitz Mark 试验 (Sitz marker test)：对于难治性或慢性便秘的诊断有帮助。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 希茨标志物检查显示在一位便秘患者中，摄入的标志物在直肠乙状结肠区域滞留由 Dr R.A. Gomez-Suarez 和 Dr J.E. Fortunato 提供，经许可后使用 [Citation ends].小肠活检：在具有伴随呕吐的慢性症状（例如腹泻、腹痛）的患者中推荐使用。 可以得出小肠炎症或感染病因（包括贾第鞭毛虫病）的诊断。 对于诊断乳糖不耐受也可能有帮助。
自主神经检查（包括倾斜台试验）：当症状提示家族性自主神经异常为症状的主要机制时有用。
当怀疑食物过敏时，应当进行食物过敏试验（例如皮肤点刺试验）。
心电图或超声心动图：在进食障碍中有用，帮助检测心律失常。
对于周期性呕吐综合征，是否进一步诊断检查取决于患者的表现，并用于排除其他疾病。
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