BMJ Best Practice

诊断步骤

初期表现

多数患者表现很明显，但有一些仅有精神状态改变，而体格检查很少或未发现外伤证据。如果没有可靠的目击者，往往一开始会认为患者是卒中、癫痫、精神病或中毒导致的精神状况改变，最终才会发现隐匿性颅脑外伤。

病史

在初始复苏和治疗的 ABCD 后，对于每一例有脑外伤的患者或原因不明的精神状态改变患者，应有重点的询问病史。关于创伤事件的详细描述应来源于患者本人、家人、急救人员、第一目击者和警察。目击者或熟悉患者的人员有助于详细查明关于创伤事件和环境的详情，也有助于了解患者正常的功能水平。这有助于建立较广泛的鉴别诊断，以防止过早定论的错误。病史应包括以下内容：

  • 损伤及损伤机制的详细描述

    • 意识丧失、失忆症、清醒期

    • 癫痫发作、意识模糊、精神状态恶化

    • 呕吐或头痛

  • 药物或饮酒

    • 当前处于中毒状态：已证实与 CT 发现的颅内损伤关联强[90]

    • 慢性：与脑萎缩有关，认为有增加桥静脉撕裂的风险

  • 既往病史，包括任何的中枢神经系统手术、既往头外伤、血友病或癫痫发作病史

  • 目前使用的药物，包括抗凝血剂

  • 年龄：在所有亚组中，年龄较大的 TBI 患者结局较差。

体格检查

全身体格检查必须在基本的 ABCD 抢救治疗后进行。除了警惕隐匿性损伤，医生应仔细注意以下体征：

  • 应每 15 分钟进行连续的 GCS 评估和瞳孔检查，直到病情稳定，以确保及时识别神经系统功能恶化。

  • 头颈部手术

    • 检查有无颅神经缺陷、眶周或耳后瘀斑、脑脊液鼻漏或耳漏、鼓室积血（颅底骨折的体征）鼓室积血：中耳鼓室内的血液（箭头所示）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 鼓室积血：中耳鼓室内的血液（箭头所示）van Dijk GW. Practical Neurology. 2011;11(1):50-­55 [Citation ends].Battle 征：乳突上方的浅表瘀斑[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Battle 征：乳突上方的浅表瘀斑van Dijk GW. Practical Neurology. 2011;11(1):50-­55 [Citation ends].

    • 视网膜出血的眼底检查（受虐待的体征）[91] 和视盘水肿（颅内压升高的体征）

    • 触诊头皮以发现血肿、捻发音、裂伤和骨骼畸形（颅骨骨折的标志）

    • 听诊颈动脉杂音（颈动脉夹层的体征）

    • 评估颈椎压痛、感觉异常、大小便失禁、肢体无力、阴茎异常勃起（脊髓损伤的体征）

    • 在手术室打开硬脑膜并在直视下实施此操作的情况下方可取出明显异物或刺穿物。

  • 需要持续的心功能、血压监测来评估心血管功能。任何低血压事件必须立即处理。[58][59]

  • 需要连续监测脉搏血氧饱和度和呼吸状态；气管插管的患者，需要连续进行潮气末 CO2 分析。任何缺氧情况必须立即处理。[58][59]

  • 四肢运动及感觉检查（脊髓损伤的体征）。

GCS 评分和瞳孔检查

GCS 广泛用于评估 TBI 患者的意识水平，并提供良好的预后信息（当得分很低或很高），使医生能够预期诊断和监测患者的病情。[64] GCS 13-15 分结局良好，但不能依此排除颅内损伤。评分＜9 与临床症状恶化和结局差相关。连续 GCS 检测能够为病情恶化提供临床警示。

GCS 有三个构成要素：最佳睁眼反应 (E)、最佳语言反应 (V) 及最佳运动反应 (M)。每组的评分应分开记录（例如， GCS 10=E3 V4 M3}）。运动部分的缺陷与 TBI 患者的不良结局的相关性最大。[92][93] 有口腔、眼外伤的患者或那些进行气管插管、服药的患者或年轻的患者，有时很难评价。但最近的研究表明，乙醇中毒对 GCS 评分的影响不大，除非血液中的乙醇含量>200 mg/dL。[94][95]

成人和小儿 GCS[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 成人和小儿 GCS经 Micelle J. Haydel 医生许可使用 [Citation ends].

使用以下评分系统：[45]

  • GCS 评分 13-15 分提示轻度脑损伤

  • GCS 评分 9-12 分提示中度脑损伤

  • GCS 8 分以下提示重度脑损伤

虽然 GCS 13分一直被归为轻度，但许多专家认为应归为中度损伤。值得注意的是，分级的严重性和数字的大小是相反的。医疗团队的不同成员可对患者行连续 GCS 评分以监测神经功能状态；尽管受到质疑，不同人员进行 GCS 评分的可靠性还是很好。[96][97][98][99][100]

瞳孔反射功能作为反映损伤后病理和严重程度的指标，应连续监测。[69] 瞳孔检查可以在昏迷患者或患者接受神经肌肉阻断剂或镇静剂时评估。[18] 应检查瞳孔大小、对称性、直接/间接对光反射及瞳孔扩大/固定的持续时间。瞳孔反射异常可提示脑疝或脑干损伤。眼眶外伤、药物或直接动眼神经损伤可导致瞳孔变化，但不会出现颅内压增高、脑干病变或脑疝。

  • 瞳孔大小：

    • 瞳孔的正常直径为 2-5 mm，虽然瞳孔大小应该相等，但 1 mm 的差异被认为是正常变化范围。

    • 异常的瞳孔大小不等被定义为双眼瞳孔大小相差>1 mm。

  • 瞳孔对称性：

    • 正常瞳孔是圆的，但可以因眼科手术而出现不规则。

    • 瞳孔不对称可能是由于动眼神经受压，使其在扩张和固定前成椭圆形。

  • 直接对光反射

    • 正常瞳孔对光反射快，但可能由于应用眼科药物而反应不佳。

    • 光反射异常可能见于 ICP 增加导致的瞳孔对光反射迟钝。非反应性、固定性瞳孔对光反应＜1 mm，与严重 ICP 增高有关。

在血流动力学稳定无缺氧或低血压的患者中，GCS 评分、瞳孔的评估是最可靠的，这些可能会改变患者的临床检查程序。

实验室检查

基础实验室检查应包括：

  • 全血细胞计数 (FBC) 包括血小板

  • 血清电解质和尿素

  • 血糖

  • 凝血状态：PT、INR、活化 PTT

  • 如果需要，可行血液酒精含量和毒理学筛查

  • 尿液分析。

动脉血气分析在 TBI 不常应用，因为是否需要确保呼吸道通畅，要基于临床发现和预期的住院时间。GCS<8 分的患者，或没有自主呼吸的颅脑外伤患者、不能维持气道的开放或不能维持>90% 的氧饱和度的患者，需要保证气道通畅。

在过去 10 年中，研究者评价了若干种潜在的生物标志物，以鉴定在 CT 显示上有严重颅内损伤的患者。已证实 S-100beta 和胶质纤维酸性蛋白都是具有前景的标志物，但迄今它们的特异性和敏感性均未超过已验证的临床决策指南。[101][102][103][104]

影像学检查

非增强计算机断层扫描 (CT) 是 TBI 患者首选的影像学检查；它能检测临床上绝大多数重要的损伤，并可以指导 TBI 内科治疗和外科手术的决策。[105][106][107]

美国放射学院 (American College of Radiology) 达成共识，建议继续支持 CT 作为首选检查方法应用于颅脑外伤患者。[108] 以下的 CT 表现与颅脑外伤解决较差相关：中线移位、蛛网膜下腔出血进入或压缩/闭塞脑池。[73] 当 CT 检查后仍不能明确病变时，可考虑行 MRI 检查，以发现更多的细微病变，例如弥漫性轴索损伤 (DAI)。应立即行 CT 检查的情况包括：所有脑穿透伤患者；怀疑颅底凹陷或开放性骨折；GCS<13 分；或局灶性神经功能缺失的患者。

轻度 TBI 患者 CT 扫描的指南

对于孤立的轻度头部外伤或轻度 TBI 患者，CT 的使用是有争议的，多数的研究已经提出了直接使用 CT 的指导方针。 到目前为止，已出版超过 20 个临床决策规范，[22] 但新奥尔良标准 (New Orleans Criteria, NOC) 和加拿大头部 CT 规范 (Canadian CT Head Rule, CCHR) 非常出名，因为在存在或不存在意识丧失的 TBI 患者以及 GCS 评分 13-15 分的患者中，进行了多次外部验证，其敏感性高达 99%-100%。[87][109][110][111][112] 这两项 CT 指南都包括以下变量：某种形式的呕吐、高龄、精神状态改变和体格检查时发现的头部外伤体征。在英国，处理轻微 TBI 患者的 NICE 指南包括来自加拿大头部 CT 规范中的变量。NICE: head injury overview 在美国，对于轻度 TBI 患者的处理，疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 采用了新奥尔良标准中的变量。CDC: mild TBI pocket guide

加拿大头部 CT 检查规范

对于有轻度颅脑损伤的患者（轻度颅脑损伤患者的定义为 GCS 评分为13-15 分，被目击到有意识丧失、明确的失忆或被目击到定向障碍的患者），如果存在下列任何一种情况，需要进行 CT 检查：[8]

  • 高风险（神经系统干预）：

    • 受伤后 2 小时 GCS ＜ 15

    • 疑似开放性或凹陷型颅骨骨折

    • 颅底骨折征：鼓室血肿、熊猫眼（眶周瘀斑）、脑脊液耳漏/鼻漏、Battle 征（乳突瘀斑）

    • 两次或多次呕吐

    • 年龄在 65 岁或以上

  • 中度风险（针对 CT 上显示的脑损伤）：

    • 遗忘撞击前 30 分钟以上的事件（逆行性遗忘）

    • 危险的机制（行人被机动车撞击、人从机动车内被甩出，从>1 m [3 英尺] 或＞5 级楼梯高处跌落）。

新奥尔良准则

对于存在以下任何一种情况的轻度头部外伤患者（轻度头部损伤的定义为患者到达急诊科时经医师检查，发现简单的神经系统查体结果正常且 GCS 评分为 15 分，但有意识丧失），需进行 CT 检查：[112]

高风险（对于神经外科干预而言）

  • 头痛

  • 呕吐

  • 年龄>60 岁

  • 药物或酒精中毒

  • 持续性顺行性遗忘（短期记忆缺失）

  • 锁骨以上创伤性软组织或骨损伤证据

  • 癫痫发作（疑似或可见）。

制定上述标准的过程中还包含了既往的凝血疾病病史作为一种临床参数，但这并未被包括在最后认证中。如果可能，要获取这个疾病史，并考虑进行 CT 扫描。

婴儿和儿童

三项大型的前瞻性研究介绍了用于识别在头部损伤后可获益于 CT 检查儿童的几种临床决策规则。[113][114][115]在 2017 年，一项关于 20,000 名以上儿童的前瞻性研究发现，在识别存在临床重要性 TBI 的方面，儿科急诊应用研究网络 (Pediatric Emergency Care Applied Research Network, PECARN) 临床决策规则具有最高的敏感性。[116] 基于 PECARN 指南，对于 GCS 评分<15 分、精神状态改变（躁动、嗜睡、反复提问、反应迟钝）或明显的颅骨骨折、或怀疑颅底骨折的儿童，均需进行 CT 检查。[113]其他 CT 检查的指征与年龄有关。

在 PECARN 指南中，对于年龄＜2 岁的儿童，其他需行 CT 检查的指征包括：[113]

  • 意识丧失>3 秒

  • 非额部头皮血肿

  • 表现不正常（通过家长描述）

  • 受伤严重的机制：弹射机动车事故、客车侧翻、死亡、被车撞击、下落>0.9 m（3英尺）、高冲击的物体击中头部。观察 6 小时

    • 如果患者年龄超过 3 个月，上述标准不超过一条，可以选择观察 6 小时。

    • 对 6 小时期间发现的新的、恶化的、未消退的症状，行 CT 检查。

在 PECARN 指南中，对于年龄＞2 岁的儿童，其他需行 CT 检查的指征包括：[113]

  • 意识丧失

  • 重度头痛

  • 呕吐

  • 受伤严重的机制：弹射机动车事故、客车侧翻、死亡、被车撞击、下落>0.9 m（3英尺）、高冲击的物体击中头部。观察 6 小时

    • 如果患者有上述标准不超过一条，可以选择观察 6 小时。

    • 对 6 小时期间发现的新的、恶化的、未消退的症状，行 CT 检查。

轻度外伤性颅脑损伤（脑震荡）

轻度外伤性颅脑损伤的诊断 (mTBI) 依赖于详细的病史和检查。影像学未发现异常的情况下，不能排除 TBI 诊断。患者的病史和家属的询问是在形成诊断的重要部分。[117] 根据 TBI 的定义，应对意识丧失、逆行性遗忘症、创伤后健忘症、意识不清和定向力障碍，和局灶性神经功能缺损进行仔细评估。[117] 此外，症状和体征可能是由酒精或药物的影响引起。[117] 目前，诊断轻度 TBI 主要根据临床病史和体格检查。轻度颅脑外伤后，CT 检查结果通常是正常的，但相当数量的患者遗留神经认知功能障碍，神经科医师的随访和考虑进行弥散张量成像可能使患者受益。[118][119]

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