BMJ Best Practice

诊断步骤

病史上应注意的要点包括：[1]

  • 心悸发生的频率和程度：持续性、快速性、不规律的心悸可能提示心房颤动或心房扑动，而快速性、规律的心律可能提示阵发性室上性心动过速（SVT）。

  • 心悸的性质：感觉胸部动悸不安，经常被描述为心脏停止然后重新启动，或描述为跳跃的节拍伴随砰砰跳动的感觉，通常提示室性早搏 (VPC) 或房性早搏。感觉胸部快速的扑动可能提示房性或室性心律失常，包括窦性心动过速。患者通常使用的词汇如“机械的”或“换档“，这高度提示房室结折返性心动过速 (AVNRT) 或房室折返性心动过速 (AVRT)。症状突然停止，尤其是在Valsalva动作后，提示有AV结参与的折返机制，如AVNRT或AVRT。症状“似乎逐渐消失”往往提示窦性心动过速

  • 快速规律的颈部敲打感提示室上性折返性心律失常，尤其是AVNRT。这种感觉是因为在房室分离时，心房收缩但同时二尖瓣和三尖瓣处于关闭状态。房室分离同样可见于孤立性VPCs或持续性室性心动过速（VTs）。

  • 惊恐后心悸：尽管分辨焦虑或惊恐和心悸的先后顺序通常非常困难，但心悸多提示惊恐障碍的诊断。某些精神障碍（如惊恐发作或焦虑障碍）是心悸的常见原因，但在真正心律失常的原因被排除之前这些诊断不应作为心悸的唯一病因。[5][6]

  • 运动引起的心悸（儿茶酚胺过量）：提示特发性 VT，尤其是那些起源于右心室流出道的。[13]长QT综合征（LQTS）同样可在剧烈运动后出现心悸。SVT，尤其是心房颤动，运动中或运动停止时儿茶酚胺突然降低伴有交感张力突然变化时诱发，多见于运动员，30-60岁之间多发。[14][15][16]在最低度劳累或情绪压力下出现的心悸也可提示不适当的窦性心动过速。表现为窦性频率的异常增加。常见于年轻女性，对β肾上腺素能的刺激过度敏感。

  • 清醒时发生的心悸（尤其是清晨）：心房颤动与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）密切相关，可能是由于呼吸暂停发作时迷走交感张力的明显变化有关。对于存在睡眠呼吸暂停危险因素且会随心悸从睡眠中醒来的患者，应考虑这 2 种疾病的并存[17]

  • 情绪压力的沉淀：最常由于焦虑，但也可能提示 LQTS 伴多形性 VT[18]

  • 与位置的关联：房室结性心动过速的患者经常在他们弯腰时发生心律失常。有些患者卧位时出现重击感，尤其是在平卧位或者左侧卧位时。这种症状可能是早搏引起的，在心率较慢时更容易出现，可能和左室临近胸壁有关。

  • 头晕、昏厥前期或晕厥：应立即寻查 VT。有时，晕厥伴随 SVT 发生，尤其是在心动过速开始的时刻[1]

  • 有缺血性心脏病或其他结构性心脏病病史的患者出现心脏性猝死（SCD）的风险增高，心悸可能和VPCs和/或非持续性VT有关。需积极寻找心悸病因，评价SCD风险，必要时植入埋藏式心脏复律除颤器。

  • 先天性心脏病（修复或未修复）的患者容易出现多种类型的心律失常。有慢性容量负荷过重的患者容易出现心房扩大，导致心房颤动、心房扑动和房性心动过速。室间隔缺损（VSDs）或法洛四联症（TOF）修复后的患者容易出现折返性VT，前者围绕VSD膜，后者围绕右室漏斗部肺动脉瓣修补的部位。

  • 心律失常、晕厥或心源性猝死家族史：提示心肌病或离子通道病如LQTS。

  • 提示甲状腺功能亢进的病史，如体重下降、怕热、大便次数增加。

  • 酗酒

  • 过量的咖啡因摄入

  • 兴奋剂或含有可卡因的药物如减肥药，或其他可延长QT间期导致多形性VT（尖端扭转型室速）的药物如非镇静抗组胺药（特非那定、阿司咪唑）、大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素和安定类药物和抗抑郁药。

体格检查

尽管医生通常很少有机会在患者心悸发作时进行检查，但体格检查有助于发现潜在的心血管疾病。检查的要点包括：

  • 一般检查：苍白、发热、甲状腺功能亢进的体征如皮肤温热多汗、头发稀疏、眼球突出、眼睑异常、胫前黏液性水肿。

  • 心率和心律

  • 血压

  • 颈静脉搏动：巨大 A 波，在房室分离时可见颈部膨起（有时称为青蛙征；发生在心房收缩对抗一个关闭的三尖瓣或二尖瓣时）[19][20]

  • 心脏检查：心尖搏动弱而弥散提示扩张型心肌病。听诊可发现二尖瓣脱垂收缩中期喀喇音。[10][11]沿胸骨左缘听到粗糙的全收缩期杂音，Valsalva 手法可使杂音增强，提示梗阻性肥厚型心肌病。可能出现提示CHF的体征如第三心音。二尖瓣狭窄和反流均可导致左房扩大，可能伴有心房颤动。

12-导联心电图

对所有患者的初始评估均应包括12导联心电图，如果记录到与心悸相关的心律失常则可确定诊断。12 导联 ECG 也有助于缩小正常窦性心律患者的鉴别诊断。[1]

记录心电图的要点包括：

  • 心动过缓：伴随VPCs和心悸可出现任何形式的心动过缓，尤其完全性心脏传导阻滞与VPCs、QT间期延长和尖端扭转型室速伴随出现。

  • 短PR间期和δ波：预激综合征的特征。Wolff-Parkinson-White综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Wolff-Parkinson-White综合征来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • QT 间期延长和 T 波形态异常：提示 LQTS长QT综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 长QT综合征来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • I、aVL、和 V4 至 V6 出现室间隔深 Q 波：提示梗阻性肥厚型心肌病导致的显著的 LVH肥厚型心肌病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肥厚型心肌病来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • V1 导联 P 波终末电势负值超过 0.04 mV 并在 II 导联处存在缺口：提示 LVH 伴左心房异常，可能诱发心房颤动左室肥厚和左房异常[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左室肥厚和左房异常来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • Q 波：既往心肌梗死的特点并且需要查找持续或非持续 VT，以及心房颤动或扑动既往MI导致的下壁Q波[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 既往MI导致的下壁Q波来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • 室性异位搏动的形态学：有助于区分两种类型的特发性室速。左束支传导阻滞形态的VPCs可能见于右室流出道室速，而特发性左室VT出现的VPCs呈右束支传导阻滞形态。

  • V1 至 V3 导联 Epsilon 波或局部的 QRS 延长＞110 ms：提示致心律失常性右室心肌病 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC)，同样，一些检查结果也提示右心室扩张（如心前区 T 波倒置）[9]

  • Brugada综合征的分类：1型右胸V1至V3导联中有2个导联的ST段抬高＞2.0mm且凸面向上，伴随T波倒置，即穹窿形抬高。2型和3型仅为提示性表现而非诊断性。表现为马鞍形抬高，ST段下斜型抬高直到基线，随后再次抬高成正向或双向T 波。ST 段在 2 型抬高＞1 mm，在 3 型抬高＜1 mmBrugada综合征心电图[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Brugada综合征心电图来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

  • AVNRT 有伪 S 波。房室结折返性心动过速及假S波[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 房室结折返性心动过速及假S波来自 Dr C. Pickett [Citation ends].

进一步诊断性检查

对 4 组人群应进行进一步的诊断检测：[1][21]

  • 当最初的诊断评估（病史、体格检查和 ECG）提示心律失常的原因时，尤其如果心悸与晕厥有关。[22]

  • 经过初始的评估没有明确诊断，但处于心律失常高风险的患者。包括结构性心脏病或心肌异常如心肌梗死后瘢痕形成、特发性扩张型心肌病、显著的瓣膜反流或狭窄性病变，或肥厚型心肌病；这些情况可出现严重的心律失常，尤其是VT。其他高风险患者包括那些有心律失常、晕厥或心源性猝死（如心肌病或长 QT 综合征）家族史的人群。[22]

  • 对于那些存在心房颤动致血栓性并发症高风险相关危险因素的患者，如果心房颤动的诊断成立，将需要抗血栓治疗。

  • 低危患者，但患者比较焦虑，需对其症状进行具体的解释说明。

进一步检查包括动态监测、可植入的事件监测仪、实验室检查、影像学检查和电生理检查。

当动态监测发现患者在出现心悸症状时存在心律失常，则可以明确诊断心律失常就是导致心悸的病因。低危患者仅仅在病史提示持续性心律失常，并对患者造成明显影响时才需进行动态监测。即使患者处于低危，病史提示APCs或VPCs，有时也需要进行动态监测来解除患者的顾虑，证明心悸的原因为良性的。对于过分担心他们的危险性心律失常风险的患者，这可能有高度的治疗价值。[1]有几种类型的监测系统可用：[23]

  • 动态心电图：24h监测系统可持续性记录和保存数据。佩戴1-2 d，患者记录症状发作的时间和特点。仅对每天都有发作的患者有效。

  • 事件监测或持续性心脏事件记录仪：持续性记录数据，但只有在患者出现心悸时手动控制来记录数据。新型号可以自动记录任何心律失常的发作，无论当时有没有症状。虽然动态心电图监测在临床实践中仍然很受欢迎，但连续循环记录仪通常是更具成本效益并且对于间歇性心悸的评估是更有效的。[24][25]它们使用的时间比动态心电图监测时间更长，更有可能在心悸时记录数据，因为大多数心悸患者不是每天都有症状。2 周的监测周期足够对许多患者作出诊断[26]

  • 门诊患者持续性电话遥测：提供持续性的心电图监测，根据规定的程序来识别心律失常。连续遥测提供了更高的灵敏度：1）识别无症状的心律失常，2）捕获无法手动激活循环检测仪患者的心律失常。[27]

埋藏式事件记录仪用于心悸症状发作比较少的患者，如一年只有几次，但心悸伴有非常明显的不适症状，如晕厥。这种患者需要对这种罕见事件进行明确的诊断，就可以置入埋藏式心脏事件记录仪。这种小的监测仪被放置在左前肩皮下组织，自动保存特殊事件时的心电图，如严重心动过速或心动过缓、停搏。并记录任何被患者确定为心悸发作时的数据。这些被储存下来的心电图通过遥测技术从设备记录中取出并进行分析。

实验室检查可用于排除一些特定的基础疾病：

  • TSH：用于评估窦性心动过速或心房颤动。

  • FBC：贫血可能是窦性心动过速的原因。

  • 电解质分析：电解质紊乱（尤其是低钾血症和低镁血症）经常是VT的病因和/或诱因。

下列情况应进行影像学检查：

  • 经胸超声心动图：当怀疑缺血性心脏病或结构性心脏病时需检查经胸超声心动图。对于心悸有恶性病因的患者进行危险分层非常重要。

  • 心脏MRI：在评价心脏结构和功能方面是一项新技术，发展迅速，比超声更加精确。对心肌组织特性进行检查也具有优势，尤其对于诊断ARVC或心脏结节病等具有更大的诊断价值。MRI检测到的心肌瘢痕与心律失常风险升高有关。

电生理学检查（EPS）：无论既往有没有进行过动态监测，以下两种情况需进行电生理学检查。

  • 心悸为持续性的，或耐受性差，有心脏病证据，尤其是左室射血分数<40%。需进行EPS检查看是否可诱发室性心律失常，如可诱发则说明患者需植入植入型心律转复除颤器。

  • 已经诊断的心律失常可通过射频消融来治愈，如心房扑动、AVNRT或AVRT。在治疗性消融术前需进行EPS来诊断。

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