BMJ Best Practice

诊断步骤

接诊有直肠炎症状的患者，首先要仔细地询问病史以此区分传染性和非传染性病因。对于有明确的性传播直肠炎病史的患者，可给予直肠拭子检查和经验性治疗。其他原因造成的直肠炎通常需要内镜评估以辅助诊断。

病史因素

详细病史询问应该包括直肠炎的常见症状，包括腹泻、便意频繁，直肠出血或排便失禁，下腹部绞痛，里急后重，排便疼痛。全身症状包括发热、不适、体重减轻等，呕吐也应该考虑到，因其可能意味着更为弥漫的病变过程。腹泻不是必须出现的症状，因为有一部分直肠炎患者会出现便秘。相比其他原因,缺血性直肠炎的发病通常是突然的。病史应该先关注具体的问题，比如：

  • 肛门性交

  • 免疫缺陷性疾病（如，HIV）

  • 乳糜泻

  • 有过骨盆放射治疗史，或正在接受骨盆放射治疗

  • 近期低血压发作

  • 近期骨盆手术

  • 精神病史包括自我伤害

  • 使用免疫抑制药物如强的松、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和环孢素

  • 口服或使用非甾体类抗炎药物栓剂

  • 过去6个月内使用过抗生素

  • 通过直肠使用腐蚀性药物(如过氧化氢)

  • 炎症性肠病家族史

体格检查

进行体格检查时，应注意以下情况：

  • 发热、低血压或心动过速（脓毒症、缺血风险）

  • 恶病质,杵状指(乳糜泻,克罗恩病)

  • 静脉注射毒品的痕迹（可能引起HIV的危险生活方式）

  • 淋巴结（全身性感染如巨细胞病毒、结核、沙眼衣原体所致性病淋巴肉芽肿）

  • 腹部压痛(肠梗阻、结肠炎、克罗恩病)

  • 肛门湿疣(肛门感染)，肛裂(克罗恩病)，下疳(梅毒)

  • 直肠出血(溃疡性直肠炎，缺血性直肠炎，放射性直肠炎)。

直肠指诊是必须的，但可能由于严重的疼痛而受到限制。在这种情况下建议麻醉下行直肠指诊。出现发热，腹部压痛以及疑似直肠炎发作的腹壁紧张均是危险信号，并且可能预示更广泛的结肠炎症或梗死。大量新鲜直肠出血也是一个危险信号，提示直肠炎伴深部直肠溃疡的可能性，这需要紧急止血及针对潜在病因的治疗。

化验

对疑似直肠炎患者所需的化验检查，可以根据上述可能的病因有针对性的进行。直肠镜或乙状结肠镜检查是确诊的主要方法。直肠黏膜的活检有助于区分急性和慢性直肠炎。门诊或急诊可安排一些快捷的检查，包括肝门镜，但其他内镜评估检查可能需要一天至数天的时间来安排。

如果有肛门性交（受方）、HIV 或使用免疫抑制剂的病史，应做进一步检查，包括：

  • 直肠拭子显微镜下检查、革兰氏染色和培养（淋病奈瑟氏菌，利用革兰氏染色的显微成像技术行直肠涂片检查可提示革兰氏阴性菌的感染淋病奈瑟氏菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 利用革兰氏染色的显微成像技术行直肠涂片检查可提示革兰氏阴性菌的感染淋病奈瑟氏菌CDC/JoeMiller [Citation ends].利用革兰氏染色的显微成像技术行直肠涂片检查可提示革兰氏阴性菌的感染淋病奈瑟氏菌双球菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 利用革兰氏染色的显微成像技术行直肠涂片检查可提示革兰氏阴性菌的感染淋病奈瑟氏菌双球菌CDC/JoeMiller [Citation ends].沙眼衣原体，单纯疱疹病毒，梅毒螺旋体）

  • 粪便显微镜检查和培养(志贺氏杆菌，弯曲杆菌，沙门氏菌，难辨梭状芽孢杆菌，蓝氏贾第鞭毛虫，溶组织阿米巴）

  • 血清学试验(快速血浆反应素试验，性病实验室测试、荧光梅毒螺旋体抗体-吸收试验梅毒螺旋体）

  • 活组织检查(免疫荧光染色梅毒螺旋体和沙眼衣原体；性病淋巴肉芽肿（沙眼衣原体所致）患者的直肠黏膜显示非特异性活动性慢性直肠炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 性病淋巴肉芽肿（沙眼衣原体所致）患者的直肠黏膜显示非特异性活动性慢性直肠炎Laverse E, Jaleel H, Evans D, et al. Sexual history: its importance in averting detrimental misdiagnosis and delayed diagnosis.BMJ Case Reports.2009; doi: 10.1136/bcr.04.2009.1773 [Citation ends].聚合酶链反应对于单纯性疱疹和巨细胞病毒）

  • 艾滋病状况不明者行艾滋病毒相关检测。

如果通过询问病史以及体格检查没有发现明确的直肠炎原因，应考虑如下情况:

  • 对溃疡性直肠炎或克罗恩病患者行全结肠镜和回肠末端插管检查[9]确定疾病的严重程度

  • 如果疑似缺血性直肠炎和克罗恩病应静脉或口服造影剂行腹部增强CT检查，如果病人出现急腹症如明显的腹痛，反跳痛，腹肌紧张或发热等也应考虑此项检查

  • 如果怀疑乳糜泻，需检查血清抗组织转谷氨酰胺酶IgA抗体(anti-tTGIgA)水平(如贫血、慢性腹泻、脂肪泻、年龄小)。在IgA缺乏相关乳糜泻患者中，需进行血清IgG-去酰胺基麦胶蛋白血清检测。

受累区域活检通常用于确诊。其他确诊方法包括CT小肠道造影、小肠钡剂造影和核磁共振成像。

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