BMJ Best Practice

诊断步骤

处理腹痛孕妇最重要的第一步是获得详细的病史。 在患者评估中确定准确的孕周也很重要，因为症状和体征的表现可能随孕周发生改变，且必要时需提前终止妊娠。

病史

应询问发病时间、持续时间，及其他疼痛的特征：

  • 部位：突发胁肋痛可能提示肾结石或肾盂肾炎

  • 严重程度和性质：轻度、中度或重度；间歇痛、剧痛、持续痛或酸痛

  • 放射：例如，腹痛放射至背部，提示胆囊炎或胰腺炎

  • 定位：例如，右下腹疼痛提示阑尾炎、卵巢扭转或异位妊娠

  • 急性或慢性：应询问既往的超声报告。

腹部检查

在采集生命体征后，腹部检查包括评估宫高、子宫硬度和压痛、先露部的位置和衔接，以及胎心率。

为了鉴别子宫外压痛与子宫内压痛，嘱患者采取右侧卧位或左侧卧位，以便使妊娠子宫置于一侧，在这种情况下对进行检查是有帮助的。某些器官的位置可能随不同妊娠阶段妊娠子宫生长而发生改变。此外，前腹壁松弛导致反跳痛和肌卫等体征变得不具特异性。在经产妇中，由于腹壁张力下降，这种情况尤为突出。随妊娠发展，阑尾部位发生变化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 随妊娠发展，阑尾部位发生变化Chamberlain G. ABC of antenatal care: abdominal pain in pregnancy.BMJ.1991;302:390-1394. 获准使用 [Citation ends].

盆腔检查

在评估妊娠早期疾病，例如异位妊娠和流产时，确定疼痛是否起源于子宫非常关键。

应置入窥器进行盆腔检查，以便看到宫颈，必要时采集阴道和宫颈拭子。 指诊应着重于是否存在宫颈举痛，并彻底评估附件。

胎心宫缩监护（CTG）

为了评估胎儿是否状态良好，CTG评估是否存在收缩，并将其与胎心率进行关联。 区分孕妇和胎儿脉搏很重要。 为了更准确地评估，应设定合适的CTG速度。 其解读必须考虑子宫收缩的频率、基线心率、加速、减速和变异。 在发生胎盘早剥和子宫破裂时CTG很重要。 对受钝性创伤的患者，应及时进行胎儿监护，而不要等到患者临产再进行。

影像学检查

因为其安全性，腹部/盆腔超声是评估妊娠期腹痛首先和最常用的影像学检查。 这些检查可以简单地评估孕妇胆囊、胰腺和肾脏，且可排除胰腺炎、肾盂肾炎、肾结石和胆结石。 出现无法解释的妊娠期腹痛或背痛时，有指征行上泌尿道超声。 腹部/盆腔超声见积液可能提示腹腔内出血（例如脾破裂）。 在血流动力学不稳定的患者中，应抓紧行扫描。 超声仍然是评估胎儿胎龄、胎心活动、胎儿活动度或羊水量最主要的检查。

经阴道超声被视为妊娠早期出现腹痛患者最主要的影像学检查，包括诊断流产或异位妊娠。 通过它可以清楚看到正常发育中的胚胎，以及其他异常，且有助于评估子宫和子宫外结构。 通过经阴道超声可排除多种腹痛原因，例如卵巢扭转、卵巢囊肿以及变性肌瘤。

在某些罕见情况下（例如肠梗阻、肾结石）腹部X线可能是必要的诊断工具。 应当权衡胎儿暴露于放射的风险和诊断延迟或误诊带来的发病或死亡。

在重度坏死性胰腺炎时或不能明确诊断阑尾炎或脾破裂时，可能需要做腹部CT扫描。 和腹平片类似，只有在孕妇发病或死亡风险超过胎儿放射暴露风险时，才应当考虑此类影像学检查。 这种谨慎的做法引起循证指南的发展来支持临床医生评估风险和收益，应当在实施检查前考虑，并与患者讨论。[31][32]

MRI较为昂贵且耗时，对孕妇也可能带来不适。 但可能有助于明确附件包块的特定特性，或帮助诊断肾结石。 由于没有电离辐射，最近MRI还被认为是超声扫描评估右下腹痛不确切时的首选检查。[33][34] 然而，不建议在妊娠早期行MRI，因为MRI对胎儿发育的影响尚不明确。

实验室检查

妊娠早期

  • 对于所有孕龄＜20 周且出现腹痛的患者，应将血清 β-HCG 检查作为初始检查并要求进行。当该检查与经阴道超声联合使用时，可确认或排除宫内妊娠。最初病情检查还应包括全血细胞计数 (FBC)，以详细评估血红蛋白 (Hb)、血小板和血细胞比容（如果存在阴道出血）。当有异常阴道出血（例如异位妊娠、流产、子宫破裂或胎盘早剥时可能出现）或考虑可能有腹内/腹膜内出血（例如脾破裂）时，应行血型鉴定和抗体筛查。如果疑诊卵巢过度刺激综合征 (ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS)，需进行的其他检查包括血清电解质、肝功能检查和凝血功能筛查。

妊娠晚期

  • 对所有孕龄超过20周并出现腹痛的患者，FBC（尤其要评估Hb、血小板和红细胞压积）都是最初的检查。 对这一阶段的患者，推荐行血型鉴定和抗体筛查，以及血清电解质和LFT（溶血、肝酶升高、血小板减少（HELLP）综合征、急性妊娠期脂肪肝和急性胰腺炎时出现异常）。 应行凝血功能筛查，因为在胎盘早剥、子宫破裂和HELLP综合征时可出现凝血功能异常。

对妊娠任何阶段出现腹痛的孕妇，基线评估中都应包括尿液分析（肉眼和镜下）。 这不仅有助于评估泌尿道异常，如果检测到尿蛋白，还警示临床医师考虑严重潜在疾病如HELLP综合征的可能。

当解读所有这些结果时，都应当考虑妊娠期的生理性改变。 因此，需要考虑：由于血浆容量的增加而使得血液稀释以修正某些实验室参数。 LFT受到影响，多数检查的正常值上限降低了；然而这种改变不适用于血清碱性磷酸酶，它在妊娠期间是增高的。[35] 考虑FBC和血红蛋白水平时，通常采用<110 g/L（<11 g/dL）的界值来诊断产前贫血。[36] 此外，妊娠期血小板减少的定义为健康孕妇妊娠晚期血小板计数<115×10^9/L；该阈值被认为是安全的，不需要进一步评估。[37] 另一个众所周知的正常妊娠特点是白细胞增多，因为这对保护胎儿不受上行性感染具有重要作用。[38]

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