诊断步骤
病史和体格检查是发热儿童评估的关键组成部分，通过调查病史和体格检查往往可以辨别发热的根本原因。[7]
疾病史
发烧
发热特征很重要，包括发热的最高值和持续时间以及测定体温的方法。看护者在家对发热情况所做的主观判断较为合理准确。[8][9]严重细菌感染的发生可能更多见于体温较高[10][11]和症状持续时间较短的儿童。夜间发热伴随盗汗，可能提示结核或淋巴瘤。
根据患者对退热剂的反应很难区分发热是由病毒或细菌所致。[12]
长期低热更多见于病毒感染、炎性/血管炎性疾病和恶性肿瘤。
皮疹
儿童发热有时伴有皮疹。检查皮疹的特征和分布可能有助于确定发热原因。
细菌性感染或药物相关性发热可能出现斑丘疹、瘀点或荨麻疹皮疹。[13]
病毒感染可能出现非特异性斑丘疹或瘀点状皮疹。[13]
可触及的紫癜提示血管炎、类风湿原因、药物反应、感染和恶性肿瘤。
伴随症状
炎性/血管炎性疾病和恶性肿瘤会导致多系统受累，如胸膜炎、心肌炎或心包炎导致咳嗽和呼吸困难症状；恶心、呕吐、腹泻和腹痛等胃肠道症状；意识错乱、癫痫发作、精神状态改变以及局灶性神经功能障碍等中枢神经系统症状；肾脏受累伴水肿和瘙痒；肌肉骨骼受累会导致关节痛、肌痛和骨痛。
关节痛也可能由于患儿细菌感染，如化脓性关节炎和骨髓炎；患儿病毒感染，如传染性单核细胞、CMV、弓形体病和蜱传疾病（莱姆病或落基山斑疹热）；药物反应；或恶性肿瘤。
骨痛见于骨髓炎、白血病、幼年特发性关节炎 (JIA)、系统性红斑狼疮 (SLE)等患儿。
心肺症状可见于细菌感染如肺炎或心内膜炎、病毒感染（包括心肌炎）、结核病、甲状腺危象和炎性/血管炎性疾病。持久性流涕与鼻窦炎有关。
胃肠症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻与心肌炎、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、其他炎性/血管炎性疾病、伤寒、肝脓肿、药物相关反应、热相关疾病、自主神经功能紊乱、甲状腺危象等疾病有关。
中枢神经系统症状，例如意识错乱、心理状态改变、癫痫发作和局灶性缺损，可能见于脑炎、细菌性心内膜炎、心肌炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、恶性肿瘤二次转移、严重的炎症性疾病（如 SLE）和脑型疟疾等患儿。重度风湿热患儿会出现舞蹈症。
排尿困难、尿频和血尿等泌尿系症状伴随尿路感染，如膀胱炎和肾盂肾炎。
生长迟缓、食欲不振、体重减轻见于所有慢性疾病患儿，而非病史相对较短的疾病患儿（如细菌感染）。
无泪可见于自主神经疾病。
莱姆病、落基山斑疹热和疟疾感染，患儿最近可能有被蜱或蚊虫叮咬的病史。
用药和免疫接种史
病史的一个重要组成部分是患儿的免疫接种史和用药史。患儿未接种疫苗或未全程接种疫苗的患者感染某些疾病（例如肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌）的风险较高。患儿近期接种疫苗可能出现疫苗反应；如果使用了血清制品表明可能出现血清病反应。虽然已接种至少 2 剂肺炎链球菌结合疫苗的儿童患侵袭性肺炎球菌疾病的风险显著降低，[14]但是，肺炎链球菌依然是导致儿童严重细菌感染的主要原因。
使用多种药物，例如抗胆碱能药物、苯丙胺、可卡因可能会导致药物相关性发热。许多药物也与5-羟色胺综合征有关，这种病症的特征是高热、体位性低血压、休克、谵妄和呕吐。
既往病史
某些疾病会导致感染风险增加（例如，镰状细胞病）。
社会心理疾病史
社会病史应确定患儿家庭动态，应当引起对忽视或虐待的怀疑。应观察看护者与儿童的关系和互动。
若病史不一致，应怀疑有人为发热或代用物致 Munchausen 综合征。
病原体暴露
近期出国旅游或与归国人士接触之后出现症状，提示可能出现非地方流行性感染，如疟疾、伤寒、结核或布氏菌病。
近期与猫接触可能提示患猫抓病。
如患儿有暴露于环境源（例如，动物排泄物、被污染的土壤或水）的病史，提示感染钩端螺旋体病可能。
免疫功能不全的患者
对巨细胞病毒或弓形虫病的怀疑度增加。
查体
确认体温
有中毒反应的儿童
发热儿童的整体表现至关重要。表现重的儿童比表现轻的儿童更可能存在严重的细菌感染；相反，大多数表现轻的儿童没有严重的细菌感染。[15]有5-羟色胺综合征、甲状腺危象、脑型疟疾、脑炎、中暑和炎性/血管炎性疾病的患者其疾病表现也可能非常重。
心率
发热常见心动过速，但是持续性心动过速可能提示有甲状腺危象或心内膜炎/心肌心包炎。
呼吸
呼吸急促可见于肺炎或肺部受累的多系统疾病。
血压测量
炎性/血管炎性疾病、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮 (SLE)、甲状腺危象中可见高血压。
体位性低血压见于中毒性休克综合征、药物相关性反应和自主神经功能紊乱的患者。
面色苍白
见于白血病、淋巴瘤、许多慢性细菌感染和炎症/血管炎性疾病、疟疾和结核病患者。
黄疸
见于肝脓肿和传染性单核细胞增多症患者。
杵状指
见于心内膜炎、炎症性肠病和肺结核患者。
皮肤变化
分组囊泡见于单纯疱疹病毒感染患者。[16]
玫瑰疹、斑丘疹见于伤寒患者。
Janeway 皮损（手掌红斑）见于细菌性心内膜炎患者。
弥漫性皮疹伴脱屑及黏膜充血，见于葡萄球菌中毒性休克综合征患者。
急性手掌或脚掌红斑、或手脚水肿；手指脚趾甲周脱皮、多形性皮疹见于川崎病患者。
游走性红斑见于莱姆病患者。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 游走性红斑感谢伊利诺伊斯普林菲尔德南伊利诺伊大学医学院的 Christian Speil 提供 [Citation ends].瘀点状皮疹见于细菌感染、
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑膜炎双球菌血症皮疹感谢田纳西州孟菲斯圣犹大儿童研究医院的 Gabriela Maron 提供 [Citation ends].感染性心内膜炎、落基山斑疹热、白血病和一些病毒感染的患者。颊部（蝶形）红斑见于系统性红斑狼疮患者（ SLE）。
环形性红斑见于风湿热患者。
结节性红斑见于结节病和肺结核患者。
接种部位皮肤损害见于猫抓病患者。
发汗见于药物相关性反应患者。
严重瘙痒见于淋巴瘤和尿毒症患者。
眼睛
结膜炎见于川崎病和病毒感染患者。
视盘水肿见于脑脓肿、脑膜炎、脑炎患者。
视网膜出血见于可能与代用物致 Munchausen 综合征有关的受虐待儿童。
葡萄膜炎见于克罗恩病、溃疡性结肠炎和钩端螺旋体病患者。
突眼可能见于甲状腺危象患者。
不能流泪提示儿童患有自主神经疾病。
关节
关节肿胀提示化脓性关节炎、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、淋巴瘤、血清病、心内膜炎、炎症性肠病。
其他肌肉骨骼体征
Osler 结节（指尖疼痛）见于细菌性心内膜炎，是体内出现败血性栓子体征。
四肢伸侧皮下结节见于风湿热患者。
甲状腺
甲状腺肿伴有杂音提示甲状腺毒症。
淋巴结肿大
孤立的颈部淋巴结病可见于川崎病和猫抓病患者。
弥漫性淋巴结病见于传染性单核细胞增多症、CMV、弓形体病、白血病、淋巴瘤、蜱传疾病以及一些炎性/血管炎性疾病患者。
大多数细菌感染会引发患者出现局部淋巴结病。
溃疡腺型土拉菌病患者的典型表现为淋巴结病。
呼吸系统检查
湿罗音见于肺炎、病毒感染和肺结核患者。
胸膜炎可能见于炎性/血管炎性疾病和恶性肿瘤患者。
心血管检查
心脏杂音可能见于细菌性心内膜炎患者。
心包摩擦音可能出现在炎性/血管炎性疾病相关的心包炎患者身上。
腹部检查
浅表压痛可见于膀胱炎、肾盂肾炎、肝脓肿（右上象限）、伤寒和炎症性肠病患者。
肝肿大和/或脾肿大提示伤寒、传染性单核细胞增多症、CMV、弓形体病、心内膜炎、心肌炎、肝脓肿、疟疾、肺结核、幼年特发性关节炎或系统性红斑狼疮患者。
如患者腹部可触及肿块则可能是淋巴结病。
肛裂和肛周脓肿见于克罗恩病患者。
睾丸疼痛可能见于白血病、其他恶性肿瘤转移瘤、心内膜炎所致败血性栓子或布氏菌病患者。
神经系统
克尼格氏征和布鲁金斯基氏征可见于脑膜炎患者。
局灶性神经功能障碍可见于任何脑占位性病变患者，如脓肿、恶性肿瘤或源自心脏赘生物的败血性栓子（心内膜炎）。
诊断性检查
患儿是否需要接受诊断性检查取决于基础感染或其他严重病因的基线风险。[17]因为绝大多数儿童急性发热都是病毒或细菌造成的，所以初始评估往往侧重于检测感染源。对患者进行细致的体格检查通常可以找到明显的感染源，识别局灶性感染可免除额外检查的需求。
新生儿[18]和小婴儿除外，[19]因其体检结果较不可靠，如果初始检查发现儿童无中毒性症状，更应选择进行诊断性检查。对感染风险高的患者和病史信息少及检查结果有限的患者，须进行更严格的检查。传统上，是根据患者年龄采取不同的诊断检查方法；患者免疫状态对预检风险分层也有影响。
评估无源发热（急性发作）
绝大多数出现急性“无源发热”（或“不明原因发热”）的儿童有潜在感染，通常需要紧急评估和经验性治疗（尤其是幼儿）。
2 个月以下的儿童
这个年龄组的儿童比年龄较大的儿童更容易出现细菌感染。对较小儿童患者而言，病史和体格检查结果敏感性很差；严重细菌感染时，体格检查可能为正常。
评估新生儿和幼儿发热时通常要求进行全血细胞计数（包括外周血白细胞计数），但鉴别值不足以鉴别患者是严重细菌感染还是非细菌感染。外周 WBC 计数过高或过低要着重考虑菌血症或脑膜炎，但这并不是理想的筛查工具，不可以根据这个结果决定是否进行血液培养和脑脊液培养。[23][24]红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 也用作感染筛查工具，但其与白细胞计数具有一样的局限性。在这些患者中，降钙素原水平升高可能是严重细菌感染更好的预测因素。[25][26]
血液培养。
快速尿检（尿管导尿或耻骨上抽吸取样）和尿培养。
CSF 研究，包括脑脊液培养。
胸部 X 线：仅在有呼吸系统症状时才需要。
粪便分析：仅在有腹泻问题时才需要。[27]
2 个月以上的儿童
年龄较大的患者，病史和体格检查能够提供更多信息，因此，诊断方法可更有选择性，视病史和症状而定。
可以考虑实施以下检查：
FBC（包括外周血白细胞计数）：虽然通常在评估发热儿童时会申请这项检查，但这项检查的敏感性或特异性皆不足以帮助医生确诊。与幼儿一样，红细胞沉降率 (ESR)、C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原有时也用作感染筛查工具。
尿显微镜检查和培养：尿路感染 (UTI) 常见于女孩和不超过 24 个月大的未割包皮的男孩。对≥1 个UTI 危险因素的儿童应要求查尿液分析和尿培养：UTI 病史、体温≥39.0°C (102°F)、无明显发热原因、气色差、耻骨上压痛、发热持续时间超过 24 小时、非黑色人种。[28]对于割过包皮的男孩，如果存在≥2 UTI 危险因素或有耻骨上压痛，须要求实施这些检查。
血液培养：严重感染可能具有隐匿性，特别是较年幼的儿童。年龄不超过 24 个月、体温＞39.0°C (102°F) 并且肺炎球菌疫苗接种＜2 剂的发热儿童出现菌血症的风险更高。[14]
脑脊液检测：病史或体格检查提示有中枢神经系统感染的儿童应查脑脊液。
粪便检查：对怀疑有炎症性肠病和伤寒的患者实施此项检查。
胸部 X 线：表现为发热但无呼吸道症状的肺炎不常见。[29][30]检查结果提示有低氧血症或显著呼吸窘迫（例如，呼吸急促、呼吸困难、吸凹、呼噜音、鼻翼煽动、呼吸暂停或精神状态改变）和初始抗生素治疗无效的患者应实施胸部 X 线检查。[31]
不明原因发热的评估（亚急性发作）
儿童不明原因发热尚未明确定义，过去曾用于描述持续至少 3 周、期间大多数天数发热＞38.3°C (100.9°F) 并且在 1 周深入检查后无法确诊的亚急性单一疾病。[1]最常见的病因是感染、炎性/血管炎性疾病、恶性肿瘤。这些孩子需要更加审慎的、全面的、长期的评估，通常不需要实施紧急的经验性治疗。要加强对常见病的少见表现和隐蔽病因的重视。
考虑实施的检查项目包括：
全血细胞计数和外周血涂片：WBC 计数是一种非特异性检查，但若升高，即提示感染，WBC 计数低可见于病毒性疾病或脓毒症。贫血见于某些与发热有关的疾病（例如，感染性心内膜炎、疟疾）。血小板计数升高是非特异性的，各种疾病可见其显著升高；类似地，血小板减少症可见于严重的细菌或病毒性疾病。外周血涂片可显示血液系统恶性肿瘤的异常细胞或疟原虫。
血液培养。
尿液分析和尿培养。
电解质、血尿素氮、肌酐、肝功检查 (LFT)。
血清学试验（EB病毒、巨细胞病毒、HIV）。
胸部 X 线。
结核菌素皮肤试验。
附加检查（如需要）
粪便化验
骨髓检查
腰椎穿刺
血清抗核抗体
影像学检查
腹部成像
鼻窦成像
乳突成像
示踪 WBC 扫描
超声心动图。
特异性诊断标准
川崎病[33]
其他任意原因都无法解释的发热≥5 日+4 个主要标准及冠状动脉异常。
主要标准
四肢变化（急性手掌或脚掌红斑，或手脚水肿；病程 2、3 周时可见手指脚趾甲周脱皮）
多形性皮疹
双侧球结膜充血，无分泌物
嘴唇和口腔变化（红斑、口唇皲裂、草莓舌、口腔和咽部黏膜弥漫性充血）
颈部淋巴结病（直径＞1.5cm），一般为单侧。
风湿热（Jones 标准）[34]
如果最近有 A 型链球菌感染，符合 2 个主要标准或 1 个主要标准 +2 个次要标准即可作出诊断。如果舞蹈症或心肌炎是唯一表现，可初步诊断。此外，因为既往有风湿热或风湿性心脏病的患者难以诊断是否复发，所以这些患者在存在近期 A 型链球菌感染的情况下，需要满足 1 个主要标准或 2 个次要标准。
主要标准：心肌炎、多发性关节炎、皮下结节、舞蹈症、环形红斑。
次要标准：发热、关节痛、急性期反应物 (ESR、CRP) 升高、心电图 PR 间期延长、抗链球菌溶血素 O 滴度或脱氧核糖核酸酶升高、风湿热既往病史。
链球菌中毒性休克综合征[35]
确诊需要符合临床标准并且于正常无菌部位分离出 A 型链球菌。
标准包括低血压（年龄＜16 岁的儿童＜第 5 百分位数）并且符合以下 2 项或多项要求：
肾功能受损
凝血功能障碍
肝脏受累
急性呼吸窘迫综合征
全身皮疹，可为剥脱性
软组织坏死，包括坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽。
葡萄球菌中毒性休克综合征[35]
确诊病例要求发热、低血压、弥漫性红皮病、脱屑（除非在发展到脱屑阶段之前患者已死亡），并且至少 3 个器官系统被累及。
欠缺一条特征性诊断标准的为疑似诊断病例。
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