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病因学

头晕具有多种病因。真性眩晕（眩晕感）表明前庭系统（外围或中枢）出现问题。头晕或头昏可能是心血管疾病引起的，或与感染性、代谢性或者自身免疫疾病或者药物治疗有关。

前庭

  • 良性阵发性位置性眩晕：眩晕最常见的病因，每年每十万人中有 107 例患病。[2]终生患病率为 2.4%。[3]由半规管中脱落的耳石颗粒引起，通常为后半规管，但有时也可能为侧半规管。后半规管 BPPV 可通过对 Dix-Hallpike 试验诊断。如果 Dix-Hallpike 试验结果为阴性，则应采用仰卧侧头试验来评估患者的水平半规管 BPPV。[4][3]

  • 美尼尔病：在人群中的发病率为 1%，各个年龄阶段均有可能发病。[5]这种疾病是自发性的，但与内淋巴管积水相关。美尼尔病的特征是阵发性眩晕、波动性听力受损、耳鸣和耳闷或胀满感。[5]

  • 其他影响内耳及内淋巴管积水相关疾病有颞骨骨折、梅毒、甲状腺功能减退、科根综合征和蒙迪尼畸形。

  • 内耳炎：前庭器官急性感染，最常见的是细菌性或病毒性感染。患者通常会在上呼吸道感染或耳部感染后出现症状。[6]

  • 前庭神经炎（神经元炎）：病毒感染后的反应导致的急性外周前庭疾病，最常见的是单纯性疱疹病毒，可累及前庭神经元、前庭神经、迷路或者这些部位中的多个部位。

  • 上半规管裂开；特征是与巨响和（或）中耳压力改变相关的眩晕发作。听觉症状包括骨传导声音听觉过敏，这是一种传导性听力受损，是正常的听觉反射。许多患者在头部创伤后出现上半规管裂开，其头晕最初可能被认为是创伤后眩晕、迷路震荡或者外淋巴瘘。作出该诊断的证据是颞骨岩部的高分辨率 CT 扫描显示骨开裂。此外，前庭诱发肌源性电位可能是异常的。[7]

  • 外淋巴瘘：出现在圆窗或卵圆窗。它可发生在镫骨手术、头部创伤之后或潜水者身上。其特征是阵发性眩晕、失衡和感觉神经性听力下降，伴有或不伴有耳鸣。[8]在手术后作出诊断（鼓室探查术）。

  • 中耳疾病：急性细菌性中耳炎和内耳炎，可能伴有眩晕。[6]其他中耳疾病，如胆脂瘤，可能与眩晕相关。曾接受过乳突手术、具有乳突腔的患者更易患上由耳部感染引发的头晕。

神经病学

  • 偏头痛相关性前庭疾病：通常发病于具有个人或家族偏头痛病史的患者中。它是眩晕和头晕最常见的病因之一。关于偏头痛相关性前庭疾病有多种不同的病理生理学理论。广泛、整体中枢神经系统 (CNS) 抑制解释其中枢症状,内听动脉血管痉挛解释外围耳蜗前庭症状。其他理论则将中枢和外围症状归因于疾病发作时神经肽释放不足。[9]

  • 后颅窝肿瘤：包括前庭神经鞘瘤（听神经瘤）、脑膜瘤、小脑或脑干肿瘤和表皮样囊肿。

  • 多发性硬化：在 5% 的患者中，眩晕是首发症状，在 50% 的患者中，眩晕出现于病程中的某一时刻。如果脱髓鞘斑块出现于前庭神经根入髓区或者前庭神经核内，则会发生眩晕自发性持续发作，表现为急性周围性前庭性疾患，如前庭神经炎。[1]

  • 小脑卒中：可能由梗死或出血引起。其症状可能与前庭神经炎相似。磁共振成像 (MRI) 可证实梗死或出血。尽早做 MRI 是非常重要的，三分之一的小脑梗死患者会病情进展而出现急性潜在致命的后颅窝水肿，需要行急诊神经外科减压术。[10]

  • 椎基底动脉缺血（通常累及小脑前下动脉）：这类患者表现为持续 1-15 分钟的发作性眩晕，并伴有复视、构音障碍、共济失调、跌倒发作和肢体笨拙。

  • 瓦伦贝格综合征：延髓外侧梗死，由发出小脑后下动脉的同侧椎动脉闭塞引起，从而导致眩晕时间延长至数天。

  • 遗传性共济失调：一组异质性遗传性基因疾患。最常见的常染色体隐性遗传性共济失调为弗里德希共济失调，通常会在 20 岁之前出现症状。[1]家族性发作性共济失调较为罕见。

  • 良性颅内压增高（假性脑瘤）：特征是非占位性病变（如肿瘤）导致的颅内压升高；伴随头痛和短暂的视力下降。这类患者通常较为肥胖，主诉笨拙、失衡和头晕，而不是真性眩晕。有些患者表现为双侧第六对颅神经麻痹或耳鸣。这可能与维生素 A 过多症有关。[11]

  • 正常颅压性脑积水：表现为正常颅内压和脑室扩大（脑积水）。患者表现为共济失调、尿失禁和认知功能障碍。可能难以确诊。[11]

  • Mal de debarquement 综合征：认为是由源于视觉、前庭和躯体感觉系统与中枢前庭神经核、小脑和顶叶皮层之间的感觉传入冲突引起的。主要症状为运动后出现摇摆、晃动、不稳定和失衡。患者可能有过时间较长的航海、航空旅行或者太空飞行史。

  • 副肿瘤性小脑变性：一种卵巢癌、乳腺癌、肺癌或霍奇金淋巴瘤的罕见并发症。认为是自身抗体定向攻击浦肯野细胞。抗-Yo 抗体能够在检测到肿瘤前数年便已出现。抗-Tr 抗体与霍奇金淋巴瘤有关。

心血管疾病

  • 晕厥：其定义为突然而短暂的意识丧失，同时姿势张力下降，然后自然恢复。[12]鉴别诊断包括血管迷走神经性发作、直立性低血压以及药物相关性和神经系统疾病性原因，如短暂性脑缺血发作、心肺疾病和心律失常。

  • 晕厥前（期）：指头晕且未出现运动错觉，发生于晕倒或者意识丧失之前。它比晕厥更常见，是晕倒或近乎晕倒的前驱症状。患者表现为全身乏力、头晕、头痛、视物模糊并出汗。也可能表现为意识丧失前感觉倒错、恶心和呕吐。其发病机制通常是脑供血量减少。根据不同的病因，其症状可能为自发性、位置性或者与不同的诱发因素相关。[1][13]

  • 直立性（或姿势性）低血压：晕厥最常见的病因之一，可归因于周围血管收缩障碍或者血容量减少。美国自主神经学会将其定义为站起后 3min 内收缩压下降至少 20mmHg，或者的舒张压下降至少 10mmHg。[14]低血压或者服用抗高血压药物的患者可能会出现这种症状。患者主诉站立时头晕。[12]

  • 自主神经失调：患者表现为劳累性头晕。诱发性活动包括长时间直立、游泳或者跑步。患者主诉用力时有“迷糊”或“朦胧”感但无眩晕。倾斜试验可能会诱发症状。[15][16]

精神疾病

  • 心理生理性头晕（生理和心理混合性病因）：可能为自发性的或者发生在迷路疾患之后。患者主诉多种症状，如摇晃、浮动或者游泳感。应激或疲劳时症状可能会加剧。[1]

  • 心因性头晕：恐惧性异常如广场恐惧症、人格障碍或者广泛性焦虑症的患者，常主诉头晕。如果头晕是心因性的，患者可能会表现出不当或过度焦虑或恐惧。恐惧性姿势性眩晕的特征是尽管临床平衡试验正常，仍会在站立和行走时出现头晕。患者可能会对特定刺激物表现出焦虑反应和逃避行为。[17]

代谢性

  • 糖尿病：头晕可能与低血糖发作有关。此外，患有周围神经病变的糖尿病患者也可能更难以从周围性前庭性疾患中恢复过来。[18]

  • 甲状腺功能减退：通过与对照组对比发现，甲状腺功能减退在美尼尔病患者中的患病率更高。[19]

自身免疫

  • 系统性红斑狼疮：患者可能主诉眩晕或听力下降，眼震电图可能会有异常。[20]

  • 类风湿关节炎：即使听觉测定结果正常，这类患者仍更可能感觉自己听力下降。证据 C

  • 科根综合征：一种炎症性疾患，会导致间质性角膜炎和听前庭功能障碍。其病理为螺旋韧带的浆细胞和淋巴细胞浸润、内淋巴积水和柯蒂器变性疾病。还有第 8 对颅神经的脱髓鞘和内耳骨增生。[22]

  • 韦格纳肉芽肿病（肉芽肿性多血管炎）：临床特征是上呼吸道肉芽肿性病变、坏死性血管炎和肾小球性肾炎。[23]

  • 白塞病：病因不明的累及动脉和静脉的全身系统性复发性血管炎。[24]

药物相关性

  • 耳毒性药物：氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素和新霉素均为耳毒性药物。[25][26]耳毒性发生于局部和肠外用药。这类药物具有前庭毒性和耳蜗毒性。可能会导致眩晕但无听力下降。肠外用药的毒性与总剂量相关。危险因素包括年龄>60 岁、血药浓度高、感觉神经性听力下降病史、伴随肾功能损害、伴随噪声暴露、治疗持续时间>10 天和同时给予其他耳毒性药物，如袢利尿剂或阿司匹林。有些患者有遗传易感性，令其更易受到氨基糖苷类药物的耳毒性影响。这是由于线粒体 DNAm.1555A>G 的突变所致。此突变导致了 33%-59% 的氨基糖苷类耳毒性。[27]

  • 化疗药物，如铂化合物，也是具有耳毒性的。[28]铂化合物广泛用于多种软组织肿瘤的治疗。它可引起感觉神经性听力下降和耳鸣。感觉神经性听力下降的严重程度与蓄积剂量的大小有关。

  • 酒精：摄取酒精可导致患者感觉“沉醉”、头晕和极度兴奋。[29]

  • 其他药物：抗高血压药、麻醉药、抗心律失常药、药物滥用及其他多种药物均可能导致患者感觉头晕。抗高血压药可能与直立性低血压有关。[12]第二代抗癫痫药物，如标准剂量的奥卡西平和托吡酯会增高失衡风险。尚未发现标准剂量的加巴喷丁或者左乙拉西坦有此副作用。[30]

外伤或外科手术性

  • 外伤后眩晕：通常是由钝性头部外伤，如跌落、袭击或者机动车事故所致。患者可能会出现创伤性外淋巴瘘或者创伤后美尼尔病症状。患者主诉眩晕、失衡、耳鸣、压迫感、头痛和复视。[31]眼震电图和交替冷热试验可发现异常情况。计算机断层 (CT) 扫描可发现颞骨骨折。核磁共振成像 (MRI) 扫描可发现中耳中的液体情况相关的证据或者其他异常情况。

  • 手术后：头晕可能是中耳手术（如镫骨切除术）的并发症。患者可能会主诉眩晕，出现这一症状的原因是镫骨切除术假体过长或者卵圆窗中存在外淋巴瘘。[32]眩晕和平衡障碍也可能发生在耳蜗植入术后，可能为直接性短暂性眩晕或者发作性眩晕延迟发作。[33]移植前头晕患者中，老年患者组（>59 岁）和晚发听力下降患者组（26 岁之后）更可能会出现术后头晕。[33]一些研究表明，在使用头晕障碍量表、交替冷热灌注或者尿路造影动态平台进行检测后，单侧耳蜗移植后出现前庭性障碍者较为罕见。[34]

感染性的

  • 莱姆病：由蜱传播螺旋体引起。包括伯氏疏螺旋体和其他包柔螺旋体种类。

  • 梅毒：先天性梅毒患者可能会出现突然显著的双侧听力下降。二期梅毒可能表现为双侧感觉神经性听力下降或眩晕。耳梅毒患者常常会表现为眩晕。晚期神经梅毒患者可能会出现听力下降、波动性听觉或者前庭症状。[22]

  • 巨细胞病毒 (CMV)：怀孕妇女如果首次接触这种病毒，子宫内感染病毒可能会引起显著听觉和前庭功能障碍。[22]母亲在怀孕期间首次感染 CMV 的儿童中，有 10% 可能会患有该疾病的后遗症。有些婴儿出生时即患有重度听力下降；其他儿童可能会在长大一些后表现出听力下降。[35]曾感染 CMV 的患者在应激状态下可能会出现病毒恢复活性，导致免疫球蛋白 (Ig)M 和 IgG 滴度升高。

  • 单纯性疱疹病毒 1（HSV-1）：疱疹病毒感染已被证实与感觉神经性听力下降有关。这种病毒可能会持续潜伏在神经细胞体和神经节中。听-前庭症状可能是由潜伏性感染复发引起的。[22]HSV-1 感染所致的听-前庭病症包括炎症性神经炎、血管纹变性和伴有盖膜松动的柯蒂器破坏。

  • 艾滋病毒：可导致多发性神经病和中枢神经系统变化，这可能导致头晕和共济失调。[22]

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