诊断步骤
评估小儿腹痛确实是诊断学中的一个挑战。孩子在给出准确病史方面能力有限，父母或监护人也常常难以解释小童的主诉。在许多情况下，病因是良性的，很少有远期不良预后。然而，有些情况需要快速诊断和治疗，以防止严重的并发症发病率或死亡率。结合孩子的年龄可以帮助医生缩小患儿的鉴别诊断范围，以纳入有儿科针对性的疾病。[37]
病史
在早期，临床医生应该确定腹痛的性质为急性或慢性，这有助于提示治疗的紧迫性。急性腹痛通常是一次发作，通常持续数小时至数日。疼痛的程度可随时间的推移而变化，常常具有局限性，并被描述为锐痛和/或刺痛。相反地，慢性腹痛通常持续数日至数周，甚至数月，且通常为钝痛、弥漫性的，极少呈局限性。可能会有时间长短不定的疼痛缓解期，当其反复时，疼痛强度可能会有所不同。此外，病史应包括以下几点：
发作情况、频率、持续时间和每天发生腹痛的时间：持续＞10 天的肠胃炎提示寄生虫或非感染性病因；肠系膜腺炎的发生和发展可为隐匿性或急进性；疼痛呈复发性、自发缓解病程是胆绞痛的特点，而持续腹痛 24 小时以上则提示急性胆囊炎；突发胁腹痛提示肾结石或肾盂肾炎
疼痛是否为局限性或者弥漫性：右下腹疼痛提示阑尾炎；证据 A 上腹疼痛提示消化性溃疡疾病；弥漫性疼痛可能提示穿孔或腹膜炎
疼痛是否辐射或者游走于腹部各个区域：腹痛辐射至背部提示胆囊炎或胰腺炎
任何加重、缓解疼痛的因素，例如运动、食物或药物治疗：胆石病/胆囊炎疼痛经常在进食后发生（特别是高脂饮食）；消化性溃疡疾病所致的上腹部疼痛通常与进食有关
疼痛的性质：消化性溃疡引起的疼痛常常为钝痛而非烧灼样疼痛；剧痛或刺痛是阑尾炎的典型表现
是否存在相关症状及其严重程度：发热、恶心、呕吐、厌食、腹泻（肠胃炎）；疲劳、黄疸（病毒性肝炎）；嗜睡、头痛、咳嗽、气短（肺炎或肺脓肿）；其他部位的疼痛（例如突然发生睾丸疼痛提示睾丸扭转）、便血（溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、痢疾）及呕吐血性物或胆汁（小肠梗阻）
是否存在泌尿生殖系统症状：排尿困难、排尿频率、血尿提示尿路感染；阴道分泌物提示盆腔炎症性疾病 (pelvic inflammatory disease, PID)；正处于月经期可能提示痛经
外伤史：是否存在钝器伤或穿通伤、意外伤或非意外伤
旅游史：到发展中国家旅游可增加病毒性肝炎感染和感染性胃肠炎的风险
既往病史需关注既往的手术、用药、免疫状态、过敏史及当前共病：镰状细胞病或囊性纤维化患者患胆结石的风险更高；脊柱裂、发育迟缓和脑瘫患者更容易便秘；脾梗死可能继发于镰状细胞病；近期或当前出现上呼吸道感染提示肠系膜腺炎或肺源性疾病[38]
排便习惯：肠蠕动减少或排便失禁提示便秘
饮食史：可帮助评估便秘；新近摄入或不常食用的食物摄入可能支持胃肠炎的诊断
家族史：家族史阳性是炎症性肠病及肾结石的危险因素
社会和精神病史包括家庭动态：可能有助于确定疼痛是功能性或是器质性；心理因素（例如：抑郁、物质滥用、注意缺陷多动障碍、对立违抗性障碍）、断奶、如厕训练、开始入学教育或其他原因造成的压力可能参与便秘的发生
育龄期女性的性生活史：青少年在父母或监护人在场情况下，可能会不愿如实回答性生活史、吸毒史相关的敏感问题；因此，应当在青少年患者单独在场时进行某些部分病史的询问。
体格检查
以一种舒适、无害的方式进行。孩子可能需要让父母或监护人转移注意力，以获得准确的检查结果。对于年龄较小的儿童，对腹痛的定位可能存在困难。对生命体征的考量应基于患者所处年龄段的正常值。由于小儿腹痛可能源自身体的其他部位（例如生殖器或肺），全面的身体检查是必要的，包括行直肠指诊和便潜血检查（愈创木脂测试）。不常规进行盆腔检查；病史通常可提供导向，对于处于性活跃期的青少年应行直肠指诊。
所有年龄段
当孩子仅有轻微的腹部压痛而不伴其他不适，且直肠指诊提示直肠中存有粪便时，应考虑诊断便秘。在严重的病例中，腹胀可能表现为腹部或直肠内有可触及的粪块。肛裂和/或痔疮（儿童中罕见；可能被误认为是克罗恩病的皮赘）、肛门闭锁或肛门狭窄（尤其在新生儿或婴儿中）的存在可提供进一步的诊断线索。患有脊柱裂、发育迟缓和脑瘫的患儿容易发生便秘，这些疾病的特征通过检查往往可能是显而易见的（例如骶尾部存在凹陷、凹点和/或毛发提示脊髓异常）。心理评估可以解释一些不伴严重生理学患病倾向的难治症状。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 存在急性、严重腹痛的年幼男孩的腹平片检查结果提示粪便遍及结肠与直肠。资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].患者出现腹部正中疼痛，伴或不伴肌卫和肌紧张，当其转移并局限至右下腹时应该怀疑阑尾炎。证据 A 急性肠系膜腺炎常常类似于急性阑尾炎；然而，其腹部疼痛通常为弥漫性全腹压痛，而非局限于右下腹。可能出现肌卫，但常常不伴肌紧张。全身性淋巴结肿大常见，且可能存在上呼吸道感染的体征（例如咽或口咽部充血提示咽炎）。
胃肠炎患者通常可表现为弥漫性腹痛而无腹膜炎的证据（无肌卫或反跳痛）。腹胀和肠鸣音活跃是一种常见的发现。确定是否存在血容量不足的体征非常重要（心动过速、低血压、黏膜干燥、毛细血管充盈不良、婴儿囟门凹陷）。大便中存在黏液提示为细菌性或寄生虫病因。便血提示痢疾或溶血性尿毒综合征。
当 3-12 月龄的婴儿出现腹部绞痛、蜷曲腿、发热、嗜睡、呕吐时，应考虑肠套叠。过敏性紫癜 (Henoch-Schonlein purpura, HSP) 可能是年龄较大儿童肠套叠的诱因（通常＜11 岁），因此应寻找 HSP 相关征象（明显的紫癜样皮疹、血便）。
出现腹胀、腹痛伴肠鸣音减弱或消失，强烈提示大肠梗阻。呕吐胆汁伴有（部分梗阻）或不伴有（完全梗阻）排便/排气提示小肠梗阻。
消化性溃疡疾病在>6 岁的儿童中的临床表现与成人相似，当儿童表现为上腹痛伴或不伴急性或慢性失血（查体示肤色苍白）应考虑该疾病。
溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC) 常表现为血性腹泻，而这个表现在克罗恩病中不常见。这两种疾病都能引起腹部绞痛、厌食，并且在病程晚期出现体重减轻。炎症性肠病的肠外表现可能较为明显（例如，虹膜炎、关节炎、骶髂关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病）。根据克罗恩病累及肠道病变的部位，它可能与一些其他疾病相似，例如阑尾炎。
发热可能是尿路感染的唯一表现，尤其在年龄更小的儿童中。所以说，对于 2 月龄至 2 岁存在发热的儿童，尿路感染应该作为首位鉴别诊断。腹痛或胁腹痛在年龄较大的儿童中更为常见。高热提示肾盂肾炎；据估计，在怀疑有尿路感染的儿童中，多达 2/3 的人合并肾盂肾炎。[39][40]
胆囊炎也常伴有发热。胆结石或急性胆囊炎罕见黄疸，如果有，提示存在胆总管梗阻。右上腹触痛是胆囊疾病的典型体征，如 Murphy 征（深按右上腹时出现的吸气停止）。
胆道运动障碍的患者通常与胆结石或胆囊炎患者有相似的表现，并且可能有右上腹压痛。体格检查发现可疑。
脾梗死患者除了有左侧腹痛外还常出现发热；偶尔患者可能也无症状。疼痛可能有时出现在左胸或左肩。脾囊肿常常无症状或表现为左侧腹部钝痛且无发热。[41]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫面显示脾内有液体充盈性囊肿资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 术中巨大脾囊肿照相资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].腹中部或上部的压痛是胰腺炎的典型特征。更为严重的疾病全身性体征有发热、心动过速，且通常存在低血压。患者常常屈膝屈髋地躺着，避免活动。必须注意的一点是，在年龄更小的胰腺炎患者中（<3 岁），腹部压痛可能不是主要发现；这些患者可能表现为易激惹或腹胀加重。对于出血性胰腺炎，可有脐周皮肤变色（Cullen 征）或侧腹部皮肤变色（Grey-Turner 征），这是由于血液渗入相应的筋膜间隙。
腹部压痛和/或脊肋角压痛伴有肉眼或镜下血尿，通常提示肾结石。
发绀、呼吸急促、呼吸音减弱、叩诊浊音（提示实变）以及腹部压痛和腹胀但没有反跳痛或肌卫应提示对肺源性病因的考虑，例如肺炎或积脓。
有腹部压痛合并提睾反射消失、弥漫性睾丸触痛、睾丸升高或睾丸呈水平位而不是垂直位的男童都应考虑可能为睾丸扭转。睾丸附件扭转可能与睾丸扭转混淆；然而，它并不影响睾丸功能，通常只需要支持性治疗。疼痛可能逐渐加重（持续数日或数周），常常缩小至一点（睾丸上极）。此外，通常无全身性症状，例如恶心和呕吐。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 年轻男孩右侧睾丸疼痛。睾丸肿胀、疼痛和发红，由附睾扭转引起。临床症状和体征与睾丸扭转相似。资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 男婴的左侧睾丸肿胀、触痛且发红。睾丸回缩提示睾丸扭转。资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 附睾扭转导致急性梗死资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].儿童特别是学龄期儿童查体出现黄疸并伴有腹部压痛、肝肿大（也可能存在脾肿大）、淋巴结肿大，应该怀疑病毒性肝炎（通常是甲型肝炎）。
腹痛与查体结果不符时，应该考虑腹部创伤。应该寻找事故征象（例如安全带标志表明机动车事故）和非事故损伤（特别是如果病史可疑；例如烟头烫伤、婴儿/幼童的硬膜下出血）。尿道中有血或血尿，可能提示尿路或肾损伤。
如果临床检查正常并且儿童一般情况好，应考虑功能性腹痛的诊断。功能性腹痛的诊断标准基于症状，并非基于查体或实验室检查。[27]
婴幼儿期
对于新生儿，腹胀、胎粪排出延迟（未出现在出生后最初的 36 小时内）和呕吐这三联征高度提示先天性巨结肠。对于体重低于1500 g 的早产新生儿，应考虑坏死性小肠结肠炎。早期体征可能包括喂养不耐受、腹胀和压痛、便血、腹壁红斑。在严重的情况下，可能出现脓毒症的全身性体征。当出现胆汁性呕吐、胎粪少（部分梗阻）或没有胎粪（完全梗阻）排出，则高度提示小肠梗阻。还需要进一步检查排除胎粪性肠梗阻、肠闭锁和中肠扭转等病因。
当儿童年龄＜2 岁且出现腹部压痛（麦克尔憩室炎）时，应该考虑麦克尔憩室；血便，通常是深红色、栗色或红醋栗果冻样便（表明肠道出血中含有胃肠道组织）；或出现梗阻迹象，例如恶心、呕吐、顽固性便秘（肠套叠、肠扭结或疝）。
生育年龄
任何育龄女性出现下腹痛、停经、阴道出血应考虑异位妊娠和流产。盆腔检查可能发现肿物，腹腔出血可引出宫颈举痛或摇摆痛；输卵管破裂会导致血液动力学不稳定。卵巢囊肿破裂的临床特征通常在预计排卵的时间之前发生，与异位妊娠相似。疼痛是由出血引起的局限性腹膜炎所致。[18][19][20] 假腹膜炎可能出现在下腹部和盆腔；由于囊肿塌陷，附件往往不大。存在有触痛的盆腔肿物伴恶心和呕吐可能提示卵巢扭转。此外，患者若能接受盆腔检查，可能引出宫颈举痛；通常没有阴道分泌物，但可能会有一些轻度至中度的阴道出血。
盆腔炎症性疾病的查体结果差异较大，可能包括下腹部压痛、附件压痛、宫颈举痛。还可能出现发热、宫颈或阴道分泌物异常。如果年幼儿童怀疑盆腔炎症性疾病，应该寻找性虐待的迹象。盆腔炎症性疾病患者还可能出现右上腹疼痛（肝脏炎症包块或横膈炎症），被称为 Fitz-Hugh-Curtis 综合征。这是继发于上行感染。横膈刺激可能造成右肩牵涉性痛。[21][42][43] 如果存在与目前经期相关的腹部压痛，应考虑原发性痛经。
实验室检测
对儿科患者腹痛的临床评估存在困难意味着实验室和影像学检查非常重要。
初始检查应该包括全血细胞计数（对评估感染和炎症有帮助）和生化全项（胃肠道疾病造成的电解质紊乱很常见）。尿液分析对于排除潜在尿路感染或血尿（与肾结石、尿路感染、溶血性尿毒综合征、尿路损伤或肾损伤相关）是必不可少的，应该用于各个年龄段的腹痛患儿。对于育龄期女性，尿液妊娠试验和/或血清 β-hCG 对排除流产和宫外孕是必要的。疑似异位妊娠破裂时，血型及筛查必不可少，母亲血型的 RH 状态决定了是否需要使用抗 D 免疫球蛋白。当考虑是肝胆源性或胰源性病因（例如病毒性肝炎、胆囊炎、胰腺炎）时，肝功能是有用的基线检查。怀疑胰腺炎时，需测血清淀粉酶和脂肪酶。虽然特异性不强，但是红细胞沉降率 (ESR)、C 反应蛋白 (CRP) 可能表明潜在感染或炎症。此外，在炎症性肠病中，这些炎症标志物与疾病活动度密切相关。
粪便显微镜检查与培养可能有助于确定胃肠炎的感染性病因。危险因素和临床表现的特点有助于指导选择特定病原体的检测方法。2017 年美国传染病学会 (Infectious Disease Society of America, IDSA) 的感染性腹泻指南推荐，当出现发热或血性腹泻时，应对使用抗菌药物能够带来临床获益的肠道致病菌（包括肠炎沙门氏菌、志贺氏杆菌和弯曲杆菌）进行检查。[44] 考虑为脓毒症时需进行血培养。IDSA 指南还建议对存在下列情况的患者进行血培养：年龄< 3 月龄或免疫功能底下的传染性腹泻患儿；疑似肠热病患者（包括前往肠热病流行区旅行者或接触过有原因不明的发热性疾病的肠热病流行区旅行者）；有感染的全身性表现者；有高风险疾病（例如溶血性贫血）。[44] 如果尿液分析提示有尿路感染，尿培养是必要的。疑似肺炎患者通常需考虑痰培养。胸腔穿刺见到大量脓液是脓胸的诊断性检查。对于疑似消化性溃疡的患者，幽门螺杆菌呼气试验或粪便抗原检测可能有助于诊断。血清学标志物（核周型抗中性粒细胞胞浆抗体和抗酿酒酵母抗体）可能特别有助于区分儿童 CD 和溃疡性结肠炎。盆腔炎症性疾病 (PID) 的患者阴道分泌物湿涂片发现多形核白细胞 (PMN) 可确认阴道感染。在所有 PID 患者中，筛查其他性传播疾病是很重要的。因此，建议行 HIV 血清学、梅毒血清学、肝炎检查和基因探针检测或阴道分泌物淋病奈瑟氏菌和沙眼衣原体的培养。在疑似接触或有各种肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）症状的患者中，以下实验室测试是必要的：甲型肝炎抗体 IgM、乙型肝炎血清学或病毒载量、丙型肝炎血清学或病毒载量、丁型和戊型肝炎血清学检查。凝血检查包括凝血酶原时间 (PT) 和国际标准化比值 (INR)，对于检测疑似病毒性肝炎患者的肝脏合成功能通常是必要的。
影像学及其他检查
通过病史和体格检查发现指导影像学检查。腹部 X 线平片通常无特异性，但可能提示存在肠梗阻；可以通过 X 线检测到粪便嵌顿，以及十二指肠闭锁。此外，如果腹部平片可见不透射线改变，则可能发现胆结石或尿路结石。这项检查通常是初始检查，因为它可以快速进行。通常要求患者仰卧位和直立位检查。膈下存在游离气体表明穿孔，并需要立即手术评估。如果怀疑穿孔或呼吸系统疾病（例如肺炎或肺脓肿），需进行胸部 X 线检查。
超声检查可以避免放射暴露，并且比其他影像学检查（例如 CT 扫描）更易于接受。经验丰富的儿科影像学医师可能能用超声检查身体各个部位（腹部、胸部、睾丸）。超声检查在评估右上腹疼痛（例如胆囊疾病）和女性下腹部疼痛（盆腔疼痛）中特别有用。在疑似卵巢扭转的病例中，彩色多普勒可能有助于确定卵巢血流情况。睾丸超声（使用多普勒超声和/或灰阶超声）应该能够诊断睾丸扭转，并为睾丸的血管完整性提供信息。泌尿系超声（包括肾脏）对想要排除解剖学异常（当存在尿路感染）或肾结石以及一些相关并发症（例如肾积水）也是有帮助的。
腹部创伤定点超声检查 (focused abdominal sonography for trauma, FAST) 可能对有腹部钝挫伤且血流动力学不稳定的患儿有用。[45] 存在大量游离液体提示需要立即进行手术治疗。在血流动力学稳定的患者中，FAST 的确定影响较小，因为扫描结果呈阴性并不能排除损伤。一项在儿科创伤中心开展的大规模多机构研究表明，FAST 对血压正常患者的敏感性较差 (28.6%)。[46] 虽然特异性较高 (91.1%)，但 FAST 的结果很少改变治疗决策。一项随机临床试验在有躯干钝挫伤但血流动力学稳定的儿童和青少年患者中比较了 FAST 和标准诊疗方法的效果，研究结果发现，二者在腹部 CT 扫描比例、漏诊腹内损伤、急诊室停留时间和平均住院费用方面并无显著差异。[47] 静脉用造影剂的腹部 CT 增强扫描是识别实体脏器损伤（尤其是肝脏、肾脏和/或脾脏损伤）的首选诊断性检查。对于创伤患者口服造影剂通常没有必要。
如果怀疑阑尾炎，建议首次影像学检查选择超声检查。[48] 在非诊断性超声检查过后，使用造影剂的 CT 扫描可能恰当；不过，应考虑放射性暴露及其引起恶性肿瘤的风险。核磁共振成像 (MRI) 可避免电离辐射，敏感性和特异性均近似于或优于 CT，但可及性和较长的扫描时间可能会限制其使用。[49]
一般而言，要检查儿童腹痛，腹部和骨盆 CT 扫描（使用或不使用造影剂）可能会提供更多信息，但应考虑放射暴露。[50]有些儿童可能需要镇静或全麻。
消化道造影检查（上消化道钡餐检查）通常能够替代 CT 扫描，尤其针对婴儿。在评估肠梗阻时，应根据临床怀疑来决定首先用哪种造影剂检查且可能提供的信息量最大。
内镜检查（食管胃十二指肠镜检查或结肠镜检查）和活检在评估黏膜疾病时可能是必要的，例如消化性溃疡疾病和炎症性肠病。直肠活检和肛门直肠测压法有助于确认巨结肠病的诊断。这些操作在给新生儿检查时可能特别具有挑战性。
诊断胆道运动障碍是由肝胆亚氨基二乙酸 (hepatobiliary iminodiacetic acid, HIDA) 造影下排出分数＜35% 进行诊断的。重要的是要注意临界值＜35% 不是公认的；有些人认为排出分数＜15% 对手术治疗（即胆囊切除术）成功的预示作用更强。[51] HIDA 扫描也被认为是一个对胆囊炎的诊断有用的辅助检查。对疑似麦克尔憩室进行诊断，锝-99m 扫描被认为是最有用的方法；这项检查由于其作为示踪剂可被胃壁细胞吸收，从而能识别异位胃黏膜。
美国儿科学会 (American Academy of Pediatrics, AAP) 建议在 2-24 月龄、初发尿路感染后的婴幼儿中，如果肾脏和膀胱超声检查显示有肾盂积水、瘢痕形成或有提示为高级别膀胱输尿管反流或尿路梗阻的其他证据，以及在其他不典型或者复杂临床情况下，应进行排泄性膀胱尿路造影 (voiding cystourethrogram, VCUG)。如果有发热性尿路感染复发，应安排进一步评估。[52]其他指南的建议略有不同。[53][54]
完整的骨骼 X 线检查（骨骼）可确定既往骨骼损伤，高度怀疑非事故性创伤时应采用。这仅提供辅助性诊断意见支持初始损伤或怀疑虐待。
诊断性腹腔镜检查对于盆腔炎症性疾病的确诊可能是必要的，可以直接观察生殖系统及腹腔结构。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 有粪便性状异常和便秘的新生儿的腹平片检查。扩张的横结肠与降结肠提示先天性巨结肠病。资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹平片显示双泡征，提示十二指肠闭锁资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹平片示右上腹结石影，提示胆囊结石资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胆囊超声显示胆结石合并特征性声影资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示粪石（白色箭头）在阑尾腔外，符合阑尾穿孔资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 对出现因胆源性胰腺炎导致的中上腹痛青少年女孩进行 CT 扫描。大量液体蓄积在胰床上（白色箭头），并且胰腺未强化提示胰腺液化性坏死资料来自Dr Kuojen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 造影剂灌肠显示回结肠套叠（黑色箭号）资料来自Dr Kuo Jen Tsao；经授权使用 [Citation ends].
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