BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

以下情况发生于复发性流产人群或其相似人群，可能由于大出血或出血性休克而威胁其生命。

异位妊娠

异位妊娠破裂仍是孕产妇死亡的一个原因。有阴道流血及盆腔痛的孕妇应考虑异位妊娠的情况直到能够明确排除。由于可能发生重度失血性休克，因此应严密监测患者情况，一发生危险则立即开展抢救措施。开通静脉通道，静脉补液（Hartmann's溶液或生理盐水均可），如失血过多则输血治疗。输血的紧急检查包括：

  • 全血细胞计数（FBC）

  • 血清电解质

  • 凝血功能检查（凝血酶原时间及活化的部分凝血酶原时间）

  • 血型鉴定及至少交叉配血4个单位。

患者情况稳定时，应查血清HCG及超声（经腹或经阴道）以确定妊娠物位置及其活性。在位置未知的妊娠中，有证据显示 48 小时期间 hCG 升高 53% 与宫内妊娠相关。[51] 应考虑到宫内孕和宫外孕同时存在的可能性。

当确诊为异位妊娠，并且患者一般情况好时，可采用保守治疗（甲氨蝶呤药物治疗），也可采用手术治疗，具体选择取决于临床症状、血清 hCG 水平、超声结果及患者选择。[52] 若患者一般情况差，则需患者病情平稳后安排紧急开腹手术，切除患者输卵管以移除妊娠物并止血。

不全流产

不全流产发生于妊娠物部分排出宫腔。这些患者有大出血致休克的风险。大量失血可迅速导致贫血及循环衰竭，因此不全流产的处理需要快速有效。血流动力学不稳定时则应立即实施抢救措施。

患者情况稳定后，应做阴道检查，确定宫颈口是否有妊娠物堵塞，若有则应移除。无论有无妊娠物残留的征象，经阴道超声可协助明确诊断。但是，临床检查是最重要的。如果超声未诊断流产，则需检测胎儿是否存活。

如果持续出血，则需紧急手术清宫清除所有妊娠物。如妊娠物全部排出后出血少，则患者可保守治疗或予米索前列醇以保证子宫收缩。[53]

脓毒性流产

虽然在医疗资源匮乏的国家更常见，但仍有女性死于感染性妊娠物残留引起的继发性败血症。如患者有败血症的症状和体征，且已明确胎儿无活性，则应立即检查并用抗生素治疗，并建议其手术清宫以清除感染组织。

未知部位的妊娠 (pregnancy of unknown location, PUL)

妊娠试验阳性的患者若出现阴道少量出血或腹痛，则需进行超声检查（经阴道或经腹）以确定妊娠部位。如果超声不能确定，则需连续检测血清 HCG 水平。如果 48 小时内 HCG 水平升高超过 53%，一般为宫内妊娠。可安排 1 周后随访查盆腔超声，以确定胎囊位于宫内。如果 HCG 增长未达到标准，则需做进一步检查，例如复测血清 HCG 水平、重复盆腔超声，甚至考虑腹腔镜检查来确定妊娠位置。

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