咯血是指声门以下部位出血,并经咳嗽咳出的过程。[1]Stoller JK. Diagnosis and management of massive hemoptysis: a review. Respir Care. 1992 Jun;37(6):564-81.http://www.rcjournal.com/contents/06.92/06.92.pdf 咯血的范围包括从少量含有血丝的痰到大量出血,后者可造成气道阻塞、低氧血症和血流动力学不稳定,从而可能引发威胁生命的后果。
阅读更多在一项针对英国初级保健数据库患者的研究中,咯血的发生率为 1/1000 患者年。[2]Jones R, Charlton J, Latinovic R, et al. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ. 2009 Aug 13;339:b3094.https://www.bmj.com/content/339/bmj.b3094.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679615?tool=bestpractice.com 在以咯血为主要首发症状的患者中,约有 5% 至 15% 发生大量咯血。[3]Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration. 2010 Jan 8;80(1):38-58.https://www.karger.com/Article/FullText/274492http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20090288?tool=bestpractice.com 据描述,出血的速度是决定死亡率的最重要因素。[4]Holsclaw DS, Grand RJ, Schwachman H. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. J Pediatr. 1970 Jun;76(6):829-38.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5444576?tool=bestpractice.com
假性咯血vs咯血
初始诊断评估的目的应为鉴别呕血(即,吐血)、假性咯血(咳出血液来源于下呼吸道以外其他部位)和咯血。出现以下情况时,可能发生假性咯血:[5]Lyons HA. Differential diagnosis of hemoptysis and its treatment. Basics Respir Dis. 1976;5:26-30.
典型情况下,呈碱性的鲜红色泡沫痰往往提示咯血。肺外出血通常颜色更暗,可能混合有食物颗粒,呈酸性。[5]Lyons HA. Differential diagnosis of hemoptysis and its treatment. Basics Respir Dis. 1976;5:26-30.[6]Comforti J. Management of massive hemoptysis. In: Simoff MJ, Sterman DH, Ernst A, eds. Thoracic endoscopy: advances in interventional pulmonology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2006:23:330-43. 当胃肠道活动性出血使胃部的酸性环境得以改变时,情况例外。后鼻道或鼻咽部出血可能与咯血相似,但没有明显的鼻出血。口腔和鼻腔检查可为确定出血源(例如,口腔或鼻腔毛细血管扩张症等)提供重要线索。
大量咯血
大量咯血有多种定义。常见定义是声门以下受累部位 24 小时咯血量超过 600 mL 或 1 小时咯血量超过 150 mL(可能会没过肺无效腔)。大量咯血属于紧急情况,应立即处理。应首先稳定患者病情,保护未出血的肺。
常见病因
造成咯血的病因有很多,包括气管支气管、肺实质及肺血管疾病。 在初级医疗环境中,主要病因有急性和慢性支气管炎、结核、肺癌、肺炎以及支气管扩张症。
血管源
临床、放射学及病理学证据显示,大多数咯血与支气管循环或体循环有关。[7]Rabkin JE, Astafjev VI, Gothman LN, et al. Transcatheter embolization in the management of pulmonary hemorrhage. Radiology. 1987 May;163(2):361-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3562815?tool=bestpractice.com 或遗传性出血性毛细血管扩张症合并肺动脉畸形。[8]Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography. Chest. 2008 Jan;133(1):212-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17989162?tool=bestpractice.com[9]Hannan AT, Brown M, Bigman O. Pulmonary artery catheter-induced hemorrhage. Chest. 1984 Jan;85(1):128-31.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6690240?tool=bestpractice.com