BMJ Best Practice

应急考虑

参见 鉴别诊断 以获取更多具体信息

大量咯血

大量咯血，其定义为声门以下部位 24 小时咯血量超过 600 mL 或一小时咯血量超过 150 mL（可能会淹没肺无效腔）的咯血，属于紧急情况，应立即处理。失血的凶险性和对于潜在心肺储备功能不佳的识别，对确定干预的紧迫性和干预水平至关重要。

对咯血预后的认识也可影响管理。对 1087 名咯血患者进行的分析得出了基于模型的评分（使用临床特征，如慢性酒精中毒、肺动脉受累和放射学检查表现），用于早期预测因咯血引起的住院死亡率。[22]

专家建议采用以下阶梯式方案治疗大量咯血：

1. 首先稳定患者病情

第一步是评估插管或机械通气的必要性和患者血流动力学稳定性。关注 ABC（气道、呼吸和循环）是最重要的。应查明是否有凝血功能障碍、血小板减少，并立即纠正，应备好血液制品。

2. 保护未出血的肺

如果咯血为单侧活动性出血，则存在咯血溢入未出血肺组织的风险，应立刻采取措施保护未出血的肺组织。可以将患者置于侧卧位，使出血肺组织向下，以使其处于重力依赖部位。或者，选择使用可获得的最大气管导管对未出血肺进行插管。双腔气管导管在处理大量咯血方面的作用非常有限，因为它的正确放置非常复杂，需要丰富的操作经验，而且管腔尺寸小，无法进行支气管镜治疗。

3. 气道干预及出血控制

一旦病情稳定，未出血的肺组织得到保护，应尽早进行支气管镜检查。气道控制可通过以下方式实施：将可曲式支气管镜穿过大孔径气管内导管，或者通过硬质支气管镜镜筒。硬质支气管镜检查通过对出血的治疗性控制来保护气道，是一种安全、有效的方法。[6][23][24][25] 可将支气管内阻滞剂，或 Fogarty 球囊放入出血的支气管内压塞出血部位。

如果可行，可采用支气管动脉造影术和出血源栓塞作为诊断性和治疗性干预。[26] 对于囊性纤维化，支气管动脉栓塞是控制咯血的有效方法，但复发率较高。[27][28]

4. 手术

对于采用栓塞或其他微创技术治疗无效的患者，可选择进行手术。有些咯血病因，例如二尖瓣狭窄、有渗漏的主动脉瘤、医源性肺动脉破裂、胸部创伤、气管无名动脉瘘、局灶性支气管扩张症或对其他治疗无反应的肺曲菌球，应进行手术治疗。胸外科医生应尽早参与大量咯血患者的治疗，需要多学科协作以获得最佳结局。[29]

5. 其他

有可能减少出血时间和严重程度的桥接治疗包括雾化或经支气管镜给予氨甲环酸、支气管镜纤维蛋白原凝血酶注射和组织胶注射。[30][31][32][33][34][35]

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