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血清阴性关节炎评估

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病因学

血清阴性关节炎的特征是类风湿因子（RF)阴性条件下的关节疼痛和关节炎症。尽管对此疾病没有明确的定义，我们仍应考虑以下几个鉴别诊断。

脊柱关节病
晶体性关节病
炎症性/结缔组织疾病
全身性疾病
感染性关节炎
肿瘤性/副肿瘤性关节炎

脊柱关节病、晶体性关节病、病毒性关节病、类风湿关节炎是血清阴性关节炎的最常见诊断。[1][2]

脊柱关节病

脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病。

这组疾病的特点为附着点炎。可表现为指/趾炎、“腊肠指”或肌腱插入点的压痛（如跟腱或跖筋膜插入点）。
当中轴骨受累时可表现为炎性背痛。
远端关节受累可表现为寡关节炎。累及大关节，也可为多关节炎。
银屑病关节炎可表现为远端指间关节(DIP)受累。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 银屑病性关节炎由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends].
关节外表现包括葡萄膜炎、银屑病、脓溢性皮肤角化病和结节性红斑。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 银屑病斑块：腿部由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 反应性关节炎患者的脓溢性皮肤角化病图像由 CDC 公共卫生图像库提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患者胫骨上的结节性红斑由 Om P. Sharma 博士提供；经获准使用 [Citation ends].

晶体沉积

焦磷酸钙沉积症（CPPD）

关节炎可表现为4种形式：假性类风湿关节炎型、伴有滑膜炎的骨关节炎型、假性痛风型、单关节型。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 慢性焦磷酸钙关节炎患者的腕部 X 线片显示重度退行性病变由 Ann K. Rosenthal, MD 提供；经获准使用 [Citation ends].
对于炎性关节的滑液，尤其是老年患者的膝关节和腕关节滑液，推荐进行CPPD晶体检测。[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 偏振光显微镜下细胞内焦磷酸钙晶体影像由 Ann K. Rosenthal, MD 提供；经获准使用 [Citation ends].
单关节炎型鉴别时需考虑伴发化脓性关节炎。[3]

痛风

早期痛风常表现为急性关节炎，常见于50岁以下的男性。如不予治疗,可进展为多关节痛风石性痛风。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 慢性痛风石关节炎提示关节周围组织结节和关节炎选自BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].
女性患痛风的年龄较晚，且最初可表现为多关节痛风石性痛风。此外，足部痛风（拇趾炎症）较少见，且痛风发作不频繁。[4]
当痛风表现为慢性病程时，则很难与其他类型的炎性关节炎相鉴别。

炎症/风湿性

老年患者中，急性多关节炎常表现为手部急性发作的凹陷性水肿。鉴别诊断有风湿性多肌痛、缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、晶体性关节病、晚发的类风湿关节炎。

风湿性多肌痛

常表现为上肢带肌的疼痛和僵硬，对小剂量糖皮质激素敏感。
也可出现多关节炎；与晚发的类风湿关节炎较难鉴别。[5] 1/3患者血清RF和抗环瓜氨酸肽抗体为阴性。

缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征

是一种多见于50岁以上人群，表现为急性起病的多关节炎和双手凹陷性水肿的罕见病。患者对小剂量糖皮质激素敏感。对糖皮质激素无反应者应评估其是否具有潜在恶性疾病。[6][7]

类风湿性关节炎

常导致腕部和手部的小关节对称性关节炎，尤其侵犯掌指关节(MCP)以及近端指间关节(PIP)。[8]
急性起病的患者往往感觉不适，常伴有疲劳和情绪低落。
≤37%的患者急性期反应物和RF可正常。[2]

幼年特发性关节炎 (JIA)

主要症状为高热、关节痛、肌痛以及皮疹。皮疹可为斑丘疹或一过性粉红色皮疹。
急性期反应物升高。可见白细胞增多、纤维蛋白原升高、转氨酶也可升高。[9]

骨关节炎

慢性起病、典型的关节受累和骨赘形成。
少部分骨关节炎患者可进展为侵蚀性骨关节炎。这是一种多见于中年女性，X线平片下可见典型近端指间关节和远端指间关节鸥翼样侵蚀的变异型关节炎。影像学可见中轴关节和外周关节的侵蚀以及关节内的弱炎症反应。[10][11][12]

结节病

急性结节病可表现为双侧踝关节周围炎，关节炎常持续3~4周。[13]

结缔组织病

关节炎或关节痛可见于结缔组织病，如系统性红斑狼疮（SLE),硬皮病，炎性肌炎，干燥综合征，或混合性结缔组织病。

小到中等血管的血管炎

可表现为关节痛、全身症状、紫癜、多发性单神经炎、或肾小球肾炎。建议尽快对多器官功能进行检查。
肠系膜缺血和心功能失代偿或者高血压提示结节性多动脉炎。[14]

感染性

非淋球菌性感染性关节炎

出现任何急性单关节受累时，都应考虑感染性关节炎，尤其是在出现发热时。危险因素包括年龄大于 81 岁、糖尿病、类风湿关节炎、关节手术、髋关节或膝关节置换、皮肤感染和 HIV 感染。金黄色葡萄球菌以及链球菌是最常见的病原菌。
静脉药瘾者或者免疫低下患者应考虑革兰阴性细菌或厌氧菌。[15]

播散性淋球菌感染

1%~3%的淋球菌感染患者可并发关节炎。
播散性淋球菌感染在女性中更为常见，可表现为游走性多关节痛和腱鞘炎。膝关节、腕关节、踝关节以及肘关节是最常受累的关节。腱鞘炎会累及双手、脚踝、膝部和双脚。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 手部淋球菌关节炎，可导致手部和腕部肿胀CDC/ Susan Lindsley, VD；经获准使用 [Citation ends].
相当一部分患者伴随发热和皮炎，皮炎可表现为斑丘疹或水疱疹。
多数患者没有局部泌尿生殖器、直肠、咽部的症状。但是，70%~80%的患者被证实有淋球菌的感染。[16]

细菌性心内膜炎

由于免疫复合物的形成，亚急性多关节炎可致细菌性心内膜炎复杂化。最常见的表现为寡关节炎和单关节炎。包括踝关节、膝关节、肩关节和胸锁关节。
下腰背痛和弥漫性下肢肌痛可见于20%的患者。
其他表现包括全身症状、甲床出血、Osler结节，Janeway病变、点状出血、脾肿大以及血尿。[17][18][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 皮肤坏死由 Sanjay Sharma 提供；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Janeway 损害由 Sanjay Sharma 提供；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Osler结节由 Sanjay Sharma 提供；经获准使用 [Citation ends].

风湿热

急性风湿热常发生于咽喉部链球菌感染后，并且可表现为侵犯大关节（如膝关节、踝关节、腕关节、肘关节）的游走性多关节炎。
非典型表现为寡关节炎或单关节炎，或指/趾炎。这可能与心肌炎、舞蹈病、环状红斑或皮下结节有关。[19]

莱姆病

疾病早期可有发热和伴有游走性关节痛，也可没有疼痛。没有游走性红斑时较难确诊。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 游走性红斑由 Cristian Speil 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
关节炎可在疾病的中期（6~8周后）表现出来，主要影响大关节，但小关节也同样可被累及。急性期反应物可不升高，抗核抗体和RF常为阴性。[20]

病毒诱导型关节炎

可导致多关节症状的感染包括：HIV 感染，甲、乙、丙型肝炎病毒、人 T 细胞淋巴病毒和α 病毒，如基孔肯雅病毒。
与乙型肝炎病毒感染相关的关节炎可表现为与急性感染相关的急性多关节炎。
丙型肝炎病毒感染常导致多关节痛，但常与 RF 阳性相关。细小病毒 B19 感染表现为无明显关节肿胀的急性对称性多关节痛。此病更常见于女性，在约 20% 的患者中，可能与传染性红斑相关。关节痛通常持续 3 到 4 周，但也可能持续数月。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 传染性红斑典型的“拍红性面颊”来自医学博士 Gary A. Dyer 的收集；经获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 上肢，传染性红斑的花边状、网状、红斑疹来自医学博士 Gary A. Dyer 的收集；经获准使用 [Citation ends].
在高效抗逆转录病毒治疗（HAART)前,HIV感染引起的风湿性表现包括HIV相关性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和疼痛关节综合征。然而，HAART治疗后疾病谱发生了明显的改变，并会出现一种类似类风湿关节炎、系统性红斑狼疮或多肌炎的综合征。[21][22][23]

Whipple 病

患者可能出现关节痛、发热和腹泻。这种罕见疾病主要见于白种人，且更常见于男性。显示小肠黏膜固有层存在过碘酸希夫染色阳性病原体可证实诊断。脑脊液和血液的聚合酶链反应可表明惠普尔养障体 (Tropheryma whipplei) 感染。[24]

肿瘤性/副肿瘤性

肿瘤扩散

有研究报道非霍奇金淋巴瘤和急、慢性白血病时可出现单关节炎（有时可出现多关节炎）。此类关节炎传统治疗方法无效。[25][26]

副肿瘤性关节炎

多关节炎可作为副肿瘤综合征的表现出现。可类似类风湿关节炎。但RF常为阴性。可通过其非对称性分布、主要侵袭下肢、极度疼痛、滑膜炎、全身症状、肝脾肿大和淋巴结肿大进行鉴别。副肿瘤性关节炎通常出现在乳腺癌、结肠癌、肺癌、卵巢癌、胃癌、食管癌及淋巴增生性疾病。[27][28]

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