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诊断步骤

这种诊断和鉴别诊断很大程度上取决于病史。大多数急性腹泻病例是自限性的，不需要进一步评估。诊断试验适用于严重腹泻（低容量、大量或者血性腹泻、发热）、持续性腹泻和免疫功能不全或者老年患者。

病史

在绝大多数病例中，急性腹泻通过病史和体格检查进行排除性诊断，因为通过收集和称重24小时排泄物是不切实际的。腹泻的临床定义是指粪便液体流动性增加和/或排便次数增加（＞3次/天）。正确的病史和体格检查对于分析腹泻特定原因和决定是否需要进一步的实验室或内镜检查是非常有帮助的。腹泻的特点提供诊断的线索。病史的特点概括如下。

  • 腹泻的发生。症状开始于摄入被污染的食物6小时内提示为金黄色葡萄球菌或蜡样芽孢杆菌预先形成的毒素。

  • 排泄粪便的频率。由于感染性因素引起的腹泻更容易有更高频率的排泄。

  • 粪便量。毒素诱发的腹泻更容易导致大量（例如霍乱）和更小量的渗透性腹泻。

  • 粪便的稠度。水样腹泻更容易与非侵袭性和产毒素的病原菌相关。

  • 血便。提示侵袭性病原菌或者严重的感染（例如溃疡性结肠炎）

  • 黏液或脓血便。通常见于伴有炎性反应和感染性病原菌的结肠受累。

  • 发热。如果存在，表明有侵袭性细菌的感染（例如沙门氏菌、志贺杆菌或者弯曲杆菌）、肠病毒或者细胞毒性生物（例如艰难梭菌或者痢疾类变形虫）。

  • 近期旅游。去流行性地区的旅游史可能指示一种特定的病原菌。感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫和环孢子虫可发生在俄罗斯、尼泊尔、东欧或者多山地区。

  • 饮食史和近期摄入的食物（肉、海鲜、蛋类、奶制品）和水（井水）的种类、近期野餐或者烧烤都可能提示传染性因素（例如弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺杆菌、大肠杆菌或者艰难梭菌）。

  • 接触宠物和家畜。

  • 相关症状。腹部疼痛（例如侵袭性的生物体）、恶心（例如隐孢子虫）、呕吐（例如预先形成的毒素）、腹胀、胃肠胀气（例如贾第鞭毛虫）、发热、里急后重（左半结肠）和肛门瘙痒。

  • 药物治疗，尤其是近期抗生素、泻药的使用史。

  • 既往用药史和手术史。

  • 社会史。性行为、药物使用、饮酒。

  • 工作史。日托中心、医院、精神病院和养老院的工作人员容易接触贾第鞭毛虫、隐孢子虫和诺如病毒。

体格检查

体格检查可用于评估腹泻的严重程度，但是很少有助于明确腹泻的原因。因为在大多数情况下，腹泻是一种自限性疾病，体格检查可能完全正常。

患者的一般情况（也就是，无论疾病或者健康以及营养状态）、脉搏、皮肤弹性、黏膜是否干燥、毛细血管再充盈时间（通常﹤3s，但在脱水的情况下可能延长）、血压和直立性改变（例如有症状的直立性低血压）是能够帮助评估体液平衡的重要初始参数。应评估发热。

仔细的腹部查体可能会对某些诊断提供线索。肠鸣音可能活跃、正常或者缺乏，有局限性或者全腹部肌紧张、反跳痛、腹胀、肝肿大（在沙门氏菌、阿米巴肝脓肿）或者腹部肿块的发现。

直肠检查有助于明确粪便和内容物的特点、是否存在黏液、血便或粪便潜血试验。

诊断性检查的适应证

需要内科医师和微生物学家之间的紧密和积极的工作关系，以确定在急性腹泻时对实验室检查的最佳应用。[38]病情较严重的患者应行诊断性评估，即至少具有以下一项或多项：[8]

  • 大量水样腹泻伴有低血容量血症体征。

  • 许多含有黏液和脓血的小量粪便排泄

  • 血性腹泻

  • 体温38.5°C (101.3°F)

  • 每24小时排泄≥6次不成形粪便或者持续﹥48小时的腹泻

  • 重度腹痛

  • 近期使用抗生素或住院治疗的患者

  • 老年人（﹥70岁）或免疫功能不全者的腹泻。[8]

根据伴或不伴呕吐的儿童腹泻管理指南，诊断性检查适用于以下一种或多种情况：[39]

  • 粪便中含有或不含有黏液的血便病史

  • 结合突然发作的伴随每天多于4次排便和腹泻前无呕吐的腹泻

  • 体温﹥40°C (104°F)

  • 在之前24小时内5次或者更多次排泄

  • 全身性病变，严重或者持续腹泻

  • 支持食物中毒的病史

  • 近期海外旅行史

粪便检测

在怀疑炎症性腹泻中，针对排泄物白细胞的粪便检测是最初的实验室检测。对于炎症性腹泻，排泄物白细胞的敏感性和特异性分别是73%和84%。[8]假阴性和假阳性是有可能的。排泄物白细胞和潜血试验阳性支持侵入性或炎症性腹泻（例如炎症性肠病）的诊断。[40]虽然排泄物白细胞检查被常规推荐作为急性腹泻评估的初始检查，但是由于未达到最佳的特异性，很少用于实践中。

由于排泄物白细胞检测的限制，排泄物乳铁蛋白检测已经很成熟。在鉴别非炎症性腹泻（肠易激综合征）和炎症性肠病（细菌性结肠炎、炎症性肠病）方面，排泄物乳铁蛋白的敏感性和特异性范围为90%-100%。[41]钙网蛋白是排泄物炎症的另一个标记物，并且能够鉴别功能性肠病和炎症性肠病。[41][42]

排泄物培养通常是为了检测大肠杆菌、弯曲杆菌、志贺杆菌、沙门氏菌和耶尔森氏鼠疫杆菌，通常用于以下情况：

  • 免疫功能不全的患者，包括感染人类免疫缺陷病毒者

  • 有多种合并症的患者

  • 有严重炎症性腹泻（血便）的患者

  • 区分疾病恶化和重叠感染至关重要的潜在炎症性肠病患者

  • 粪便白细胞检测阳性

  • 一些从业人员，例如食物处理人员，有时需要粪便培养结果为阴性才能继续回去工作

  • 疾病暴发调查。

粪便中找虫卵和寄生虫很少有助于早期进行急性腹泻的评估，但是在持续性腹泻（持续14-30日）病例中是有意义的。在持续性腹泻患者中取大便样本检测虫卵或寄生虫的具体适应症包括：

  • 病史——可能提示有特定寄生虫感染

  • 前往世界流行病地区或发展中地区旅行之后

  • 在日托中心接触婴幼儿（与贾第鞭毛虫和隐孢子虫有关）

  • 与男性伴侣或者艾滋病患者有性接触的患者（贾第鞭毛虫、隐孢子虫和痢疾类变形虫以及大量其他种类的寄生虫）

  • 社区水传播疾病暴发（与贾第鞭毛虫和隐孢子虫相关）

  • 很少或没有排泄物白细胞的血便（与肠阿米巴病相关）

排泄物贾第鞭毛虫和隐孢子虫抗原试验与排泄物虫卵和寄生虫相比有更高的敏感性，根据病史怀疑有贾第鞭毛虫或隐孢子虫时应进行此项检查。

如果近期（3个月以内）有抗生素使用史或者住院史的患者应该进行艰难梭菌毒素检测。然而，社区发生的无抗生素暴露和/或卫生保健暴露这些常见危险因素的艰难梭菌病例正变得越来越常见。大便培养是最敏感的试验，对于流行病学研究至关重要，但是没有临床实用性。 毒素 A 和 B 的酶免疫分析法 (enzyme immunoassay, EIA) 速度快，但缺乏敏感性。一个包括两个步骤的流程包含使用EIA进行谷氨酸脱氢酶抗原的检测（存在于所有艰难梭菌菌株），随后进行确诊性的毒素EIA或者毒素B聚合酶链反应 (polymerase chain reaction, PCR)，有很高的敏感性和特异性，但是时间密集。单独行毒素 B 基因的 PCR 检测速度快，并且敏感性和特异性高，但价格昂贵。[43]

尽管进行了实验室评估，20% 至 40% 的急性感染性腹泻病例仍不能确诊。因此，多重 PCR 检测已被开发并应用于更快更广泛地发现病毒、细菌和原虫病原体。许多地方尚无法使用这些技术改进。虽然这些检测提高了诊断率，但存在一定的弊端；多重 PCR 试验检测到的微生物的意义并不总是明确的，例如无症状携带潜在病原体，多种微生物识别，以及这些检测无法区分存活和非存活微生物。这些非培养诊断检测被推荐为更传统诊断方法的一种辅助检测。[44]

当怀疑使用泻药或乱用时，应进行泻药筛查。

在急性腹泻评估中，也几乎不进行粪便重量、电解质和渗透压梯度检查。排泄物脂肪也很少有用。

血液试验

在重度急性腹泻患者的诊断性评估中可能考虑的诊断性试验：

  • 全血细胞计数。这有助于评估腹泻的严重程度（监测血液浓度、贫血和白细胞增多伴核左移）。

  • 血清生化。电解质、尿素氮和肌酐（监测低钾血症、酸中毒和肾功能不全）。血清白蛋白和乳酸（监测低白蛋白血症或者高乳酸血症）。

  • 抗体实验可能考虑用于炎症性肠病。

影像学检查

并不是所有患者都需要放射性检查。这些检查包括腹部X线或者腹部和盆腔CT断层扫描有助于发现急性腹泻的部分并发症，例如肠梗阻、肠穿孔或者巨结肠。

中毒性巨结肠或穿孔可能见于艰难梭菌或者耶尔森氏鼠疫杆菌感染、溃疡性结肠炎或者克罗恩病。

内镜评估

如果所有其他试验都是阴性的，内镜介入（即直肠镜、软式乙状结肠镜、结肠镜、食道胃十二指肠镜或者胶囊内镜）将有助于胃肠道视图和获取活检（针对组织学和培养）同时也为了分析和培养。结肠镜的检查而非乙状结肠镜的检查应被用于免疫功能不全的患者。[45]内镜被认为：

  • 鉴别炎症性肠病与感染性腹泻

  • 在有中毒的患者中，通过假膜的表现快速诊断艰难梭菌感染；广泛应用ELISA检测艰难梭菌毒素A和B，以及更近期的PCR，可减少艰难梭菌结果获取时间，因此减少了对内镜的需求。

  • 在免疫功能不全患者中，评估巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染和移植物抗宿主疾病，以及缺血性肠病：检查结果各异且没有特异性；需要通过活检确诊。

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