BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

常见于日托中心的儿童;可能感染成人、免疫功能不全人群;发热、呕吐;腹泻:水样、黄色、没有血或黏液

正常且有轻度疾病;急性或者持续性腹泻可见严重容量丢失的体征

  • 不需要测试: 病史通常支持诊断 更多
  • 排泄物白细胞: 可能为阳性
  • 全血细胞计数: 正常
  • 血生化: 尿素和肌酐水平升高
  • 粪便ELISA或者乳胶凝集试验: 阳性
  • 粪便PCR: 阳性

摄入海鲜、熟食、沙拉、三明治、水果;症状:恶心、伴有腹泻和呕吐的腹部绞痛;中度、水样腹泻,没有黏液或血;发热、不适、肌痛、普通头痛

正常

  • 排泄物白细胞: 阴性
  • 粪便PCR: 阳性

常见于婴幼儿、老年人和免疫功能不全人群;仅次于污染的食物和水;常见于日托中心和机构;症状:轻度、自限性腹泻、不发热

正常

  • 粪便的病毒培养: 阳性 更多
  • 腺病毒特异性ELISA或者免疫荧光测定: 阳性 更多

摄入未煮熟的家禽肉、未消毒的牛奶或者奶酪;水样大量或者有黏液脓血的腹泻,通常具有自限性,在5-7天后缓解;伴有严重的腹部脐周痉挛性疼痛和发热;血便腹泻可在疾病第3天出现

发热;腹部检查:全身性或者局限性压痛,右下象限的压痛可能类似于急性阑尾炎;很少中毒,仅次于中毒性巨结肠

  • 排泄物白细胞: 阳性 更多
  • 全血细胞计数: 正常或者白细胞计数升高且杆状细胞比例高
  • 粪便培养: 隔离弯曲杆菌种类 更多
  • 粪便PCR: 阳性

通常见于参加日托中心的儿童;也可以通过进食蔬菜获得;发热,然后发展成腹泻、水样,可变成黏液脓血便;粪便:少量,每天10-12次;三分之一的患者可有发热和里急后重

可能正常;发热;腹部检查:广泛性压痛、腹胀或肠鸣音缺失,取决于疾病严重性;直肠检查:柔软且罕见直肠脱垂

  • 排泄物白细胞: 阳性 更多
  • 粪便培养: 阳性 更多
  • 粪便PCR: 阳性

通常来源于食物(牛肉、猪肉、家禽肉、蛋类,未消毒的牛奶、橙汁)和粪便污染的水;通常有宠物(宠物鸭子、爬行动物和蜥蜴);恶心、呕吐、发热、腹泻(可持续10天)、痉挛的症状;通常为自限性

通常正常,可能出现较少的容量丢失;腹部检查:通常为良性,腹部压痛局限在下腹部;肝和脾肿大不是不常见的。

  • 排泄物白细胞: 阳性
  • 全血细胞计数: 贫血、白细胞减少或者白细胞增多
  • 血和便培养: 阳性
  • 粪便PCR: 阳性

发生于旅游者、儿童中;痢疾;通常来源于被污染的食物;取决于感染的部位和菌株,症状包括大量水样腹泻或者血便;腹部疼痛但没有发热

可以正常;少数患者伴有低血压和心率快的脱水表现;轻度弥漫性或下腹部压痛常见。

  • 排泄物白细胞: 阳性(浸润张力)
  • 全血细胞计数: 溶血性肾毒症综合征中的贫血
  • 粪便培养: 阳性 更多
  • 血生化: 在溶血性尿毒症综合征中的肾功能不全
  • 粪便PCR: 阳性

抗生素使用史、住院治疗、化疗、在2到3周(长达3个月)发生腹泻;急性水样腹泻;病情较轻:每天3到4次排便,轻度下腹部疼痛;伴随着假膜性肠炎的严重疾病:大量腹泻,每天多达15次,下腹部痉挛性疼痛;暴发性肠炎:发热、寒战、弥漫性腹部疼痛、容量损失

轻度容量损失体征;可能低血压、低体温或者高热;弥漫性腹部压痛、腹部肿胀,在严重情况下缺少肠鸣音

  • 毒素酶免疫分析法 (enzyme immunoassay, EIA)、两步流程(谷氨酸脱氢酶抗原加毒素EIA或者毒素B PCR)或者B PCR: 阳性 更多
  • 粪便培养: 阳性 更多
  • 全血细胞计数: 白细胞计数在升高,尤其是在严重疾病中。
  • 血生化: 检查低钾血症、肌酐升高、乳酸酸中毒。
  • 肝功能检查: 可能显示低白蛋白
  • 结肠镜: 伪膜
  • 放射影像学(CT或者腹部平扫): 中毒性巨结肠或者穿孔 更多

不能够把轻度疾病与其他肠胃炎形式鉴别开来,可表现为水样腹泻;严重病例:伴有大量容量丢失的腹泻,术语成为米泔样便(由于黏液上的白点),腹部痉挛性疼痛

正常到急性疾病;严重疾病,急性容量丢失的体征,包括低血压和精神状态改变

  • 粪便培养: 革兰阴性弯曲杆菌
  • 全血细胞计数: 血液浓度
  • 电解质: 酸中毒、低钾血症、肾功能不全
  • 粪便PCR: 阳性

在症状发作前4-6小时摄入牛肉(汉堡)、猪肉、家禽、蛋类;恶心和呕吐,之后稀水样腹泻;没有发热或者腹痛

正常

  • 临床诊断;没有常规试验: 仅在怀疑暴发时,对粪便或者呕吐物进行毒素检测

典型的病史是进食剩饭(中餐);在6小时内出现恶心、呕吐,随后出现腹泻;也见于食用牛肉、猪肉和蔬菜后;目前没有发热

正常

  • 无: 临床诊断

在摄入牛肉、猪肉(食用猪肠)、家禽和家里的食物后的8到12小时,出现恶心和呕吐并伴有腹泻;不伴有发热或者腹部疼痛

正常

  • 无: 临床诊断

摄入牛肉、猪肉、家禽、牛奶、奶酪、凉拌卷心菜、热狗或者土豆沙拉;可见于孕妇、新生儿、免疫功能不全的人群;水样腹泻、适度频率、恶心和呕吐、轻度腹部疼痛、发热;可能无症状

血容量不足并不常见;发热;腹部检查可见轻度压痛;中枢神经系统疾病出现迟钝

  • 粪便培养: 很少阳性
  • 血和脑脊液培养: 阳性 更多

去流行病区旅行;播散:人和人接触或者污染的食物、水;可能没有症状;突然发作的水样腹泻、腹胀和痉挛痛、恶心、呕吐、恶臭的脂肪便和胃肠胀气;症状通常持续

正常或轻度血容量不足;腹部检查:肠鸣音增加,没有压痛或者局限性标志

  • 粪便显微镜检查(卵细胞和寄生虫): 滋养体阳性
  • 排泄物酶免疫分析法: 阳性贾第鞭毛虫抗原 更多
  • 十二指肠抽出物/活检: 通常正常,有时可能发现滋养体 更多
  • 血清学: IgM和IgG抗体 更多
  • 粪便培养: 阳性 更多
  • 粪便PCR: 阳性

微孢子虫病

免疫功能不全人群:自限性,轻度或少见的慢性腹泻;老年人的慢性腹泻;免疫功能不全人群:腹泻、没有血便、水样便,可能持续或者间断,可能伴有腹部痉挛性疼痛;体重减轻、消瘦、恶心和呕吐、吸收不良;发热罕见

可能正常;免疫功能不全的患者可能出现发热、腹痛和消瘦

  • 排泄物或者组织样本: 孢子
  • 活检: 孢子 更多
  • 透射电子显微镜法: 微孢子门 更多
  • 改良的毛状体染色(尿液、粪便、黏膜或者组织): 孢子 更多
  • 粪便培养: 阳性

药物

近期开始药物治疗,随后几天至几周内出现腹泻;重要的是询问抗生素、抗酸药、质子泵抑制剂、泻药、非甾体类抗炎药的使用情况;水样腹泻,没有黏液脓血便

通常正常,轻度容量缺失不是不常见;腹部检查正常

  • 粪便艰难梭菌毒素检查: 在抗生素相关感染中可能是阳性
  • 泻药筛查: 阳性

腹泻在发作时更急性;粪便中有血;可能出现中毒性巨结肠

轻症中是正常;严重疾病:毒性、容量丢失;腹部检查:不同程度的腹部压痛;直肠指检:黏液、血性;肠外临床表现:关节、眼、黏膜、皮肤受累。

  • 结肠镜: 不同程度的炎性黏膜 更多
  • 全血细胞计数: 可能表现为白细胞计数升高,贫血
  • ESR: 可能升高
  • 化学: 在中毒性巨结肠中非特异性,从正常到低蛋白血症到严重电解质紊乱
  • 排泄物白细胞: 阳性
  • 便潜血: 阳性
  • 抗体实验: pANCA抗体和ASCA(抗-酿酒酵母抗体)可能阳性
  • 放射影像学(CT): 中毒性巨结肠,穿孔 更多

腹部疼痛、发热、体重下降;腹泻:更逐渐的发作,大量水样腹泻表明小肠受累,伴随着里急后重的频繁小肠蠕动表明结肠受累;在粪便中可见血

轻症中是正常;能表现为急性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和腹腔脓肿形成;严重疾病:中毒性、容量丢失、不同程度的腹部压痛;黏液、血经直肠、肛瘘;肛周脓肿;肠外表现:例如关节、眼、黏膜、皮肤受累

  • 抗体试验: ASCA(抗-酿酒酵母抗体)可能阳性
  • 结肠镜: 正常直肠、小的散在的口疮性溃疡、匍行和线性溃疡、跳跃性病变(正常黏膜和红斑区域)、回肠末端累及 更多
  • 全血细胞计数: 白细胞计数可能正常或者升高;可见贫血
  • ESR: 通常升高
  • 化学: 在中毒性巨结肠中非特异性,从正常到低蛋白血症到严重电解质紊乱
  • 排泄物白细胞: 阳性
  • 便潜血: 阳性
  • 放射影像学 (CT): 中毒性巨结肠、瘘管、脓肿或者穿孔 更多

腹泻:小量频繁稀便、少至适量、进展到紧急、通常在饭后、没有夜间醒来、与便秘交替;可能腹部不适、疼痛和腹胀;可能见到黏液;罕见带血

通常正常;可能表现为腹胀和轻度腹部压痛

  • 无: 临床排除诊断

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

通常在儿童参加的日托中心;冬季;通常为水源性疾病;症状:稀水样便,最多每天20次

通常正常;可能出现容量损失的轻度体征

  • 无: 临床诊断

摄入被污染的猪肉、牛肉、牛奶、奶酪;腹泻起病隐匿、水样、每天5-10次;典型的腹部疼痛局限于右下象限;能够引起类似于急性阑尾炎的肠系膜淋巴腺炎和克罗恩病;伴有铁过负荷综合征

可能正常或者表现为急性病患者;腹部检查证明右下腹反跳痛,在严重的病例里有腹膜炎体征

  • 粪便培养: 阳性 更多
  • 全血细胞计数: 正常
  • 粪便PCR: 阳性
  • 血清学试验(凝集试验和ELISA检测): 阳性
  • 放射影像学 (CT): 中毒性巨结肠或者穿孔 更多

产气单胞菌属

自限性;各种症状包括急性分泌性腹泻、伴有黏液脓血便的急性痢疾、慢性腹泻、胆汁性和旅行者腹泻(在东南亚流行);在儿童、老人、免疫功能不全人群中更严重[46]

通常正常

  • 粪便培养: 阳性

邻单胞菌

摄入未熟的海鲜和被污染的水;水样分泌性腹泻或者伴有严重腹部疼痛的痢疾;通常自限性,能够发展为慢性腹泻;呕吐不常见

通常正常;患者可能发热

  • 粪便培养: 阳性

没有症状,轻度腹泻或者严重的肠炎伴有或者不伴有胆囊受累;不适、恶心、厌食和腹部疼痛;腹泻:急性、慢性、一过性、间歇性或者持续性,稀疏或者大量,每天最多20次;在免疫功能不全的患者中可能频繁和严重

可能正常;容量丢失的体征,腹部压痛;慢性腹泻的患者可能出现体重下降;免疫功能不全的患者出现严重的消耗

  • 排泄物酶免疫分析法: 孢子虫抗原阳性 更多
  • 粪便卵和寄生虫: 阳性 更多
  • 直接免疫荧光试验: 隐孢子卵囊阳性
  • 粪便PCR: 阳性
  • 碱性磷酸酶: 由于胆道炎很高
  • 腹部超声: 胆囊增大伴胆囊壁增厚,肝内外胆管扩张
  • CT检查: 胆囊增大伴胆囊壁增厚,肝内外胆管扩张 更多

环孢子虫病

摄入感染性卵囊;可能没有症状;轻度腹泻性疾病或者流感样症状;可以描述为胃肠胀气、打嗝、不适和体重下降;疾病具有自限性,但是在免疫功能不全人群中可能会延长

通常正常;在HIV/AIDS,可能表现为容量丢失和消瘦

  • 排泄物卵和寄生虫: 环孢子虫卵囊 更多
  • 小肠活检: 寄生虫发展的几个阶段

等孢子球虫属

在免疫功能不全人群中具有自限性,但是在慢性病例中也可见;腹泻、脂肪痢、腹部疼痛、恶心和呕吐、发热、不舒服、容量丢失和体重下降;在免疫功能不全人群中:慢性腹泻,能在治疗后复发;严重水样便和体重下降

通常正常;发热、腹痛、容量丢失的体征、体重下降和消瘦

  • 排泄物卵和寄生虫: 等孢子虫属卵囊 更多
  • 全血细胞计数: 高嗜酸性粒细胞 更多

产酸克雷伯菌

和一些艰难梭菌-阴性抗体相关出血性肠炎病例有关[19]

轻度容量损失体征;可能是低血压、低体温或者高热;弥散性腹部疼痛、腹部肿胀,在严重的情况下缺少肠鸣音

  • 粪便培养: 阳性

冠心病、主动脉髂动脉手术、心肺分流术、心源性栓塞、心肌梗死、心房颤动、血液透析、肠系膜静脉血栓、机械损伤史,或者休克或者心肺受损病史;腹部疼痛、血性稀便

初始阶段:受累侧的最轻度腹部压痛;患者主诉腹部疼痛程度和腹部检查不符;进展至腹胀、严重的腹部压痛和肠鸣音消失;严重病例:容量丢失、休克

  • WCC: 升高 更多
  • 乳酸脱氢酶: 升高 更多
  • CPK: 升高 更多
  • 血清乳酸: 升高 更多
  • 淀粉酶: 升高 更多
  • 腹部X线: 肠扩张和肠积气 更多
  • 腹部CT扫描: 肠增厚、积气和肠系膜静脉进气 更多
  • 结肠镜: 苍白的黏膜和出血瘀点、蓝色的血性结节和黏膜溃疡 更多
  • 钡剂灌肠: 拇指纹(肠壁胀气)
  • 血管造影术: 界定缺血区,但是很少有用

放射性损伤

因不同原因放射到腹部区域(例如,前列腺癌);腹部疼痛、恶心、呕吐和腹泻;肠梗阻和/或肠缩窄;可能呈现新的乳糖不耐受

通常正常;一些可能表现为轻度腹部压痛、腹部胀痛和肠鸣音增加;可能有肠梗阻的体征

  • 上消化道系列: 缩窄和损伤的程度
  • 灌肠剂: 黏膜下层增厚、狭窄、黏附或者瘘管 更多
  • 腹部CT断层扫描: 肠段增厚
  • CT断层扫描或者MRI灌肠: 肠段增厚 更多
  • 结肠镜: 苍白、脆弱的黏膜,毛细血管扩张 更多

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