BMJ Best Practice

诊断步骤

在月经过多的评估期间，病史和检查经常可显著缩小鉴别诊断范围。在保证血流动力学稳定的前提下，首先要对育龄期女性进行妊娠检测。全血细胞计数有助于评估贫血。当存在激素失调或凝血异常的的体征或症状时，应行激素及其他实验室检查。当疑有结构异常或占位性病变时，可进行影像学检查。当影像学和实验室检查无法明确诊断时，采用宫腔镜检查和活检进行内膜评估通常是最后的诊断步骤。

既往史

详细的月经史对确定子宫出血的性质和程度十分重要，可以帮助明确潜在的病因和对患者生活质量的影响程度。使用月经失血图 (pictorial blood assessment chart, PBAC) 可能有帮助。[19]

  • 年龄。在初潮的最初一年和围绝经期间，月经周期紊乱相关的严重出血可能是无排卵性出血。

  • 月经周期的规律性。在育龄期最初和最终阶段（月经初潮前后和围绝经期），无排卵性出血是常见的生理表现。月经周期不规律和缺乏排卵迹象（无宫颈黏液稀释、无乳房压痛、无经间痛）可能提示异常出血的原因是无排卵性月经周期。闭经期可能出现少量出血。

  • 可能存在由子宫内膜息肉导致的子宫出血（不规则的月经出血）。

  • 产次。子宫内膜异位症与多胎妊娠相关。

  • 疲劳、劳力性呼吸困难和直立性低血压提示贫血。

  • 畏寒、体重增加、头发和皮肤改变可能提示甲状腺功能减退。

  • 出血倾向。易发瘀斑、牙龈出血、鼻出血和小伤口出血时间延长可能提示凝血功能异常。如果自月经初潮后就有月经过多，高度提示出血性疾病。可能有出血性疾病的家族史。

  • 当出现不明原因的体重下降，需警惕恶性肿瘤或慢性疾病。

  • 药物治疗史。可能的医源性原因包括使用抗凝药、应用他莫昔芬、使用激素治疗、放置含铜的宫内节育器。[15]植物补充剂（如人参、银杏、大豆）通过改变雌激素水平或凝血功能可能引起月经不规则。[16][17]

查体

  • 苍白，包括眼结膜和甲床苍白，可能提示贫血。

  • 双合诊可发现生殖道病变，如子宫肌瘤、附件肿物或妊娠。子宫压痛可能提示存在子宫肌瘤（平滑肌瘤）、子宫腺肌病、子宫内膜异位症或妊娠。卵巢肿瘤可在附件区被触及。子宫增大可能提示子宫肌瘤或妊娠。

  • 通过窥器检查，可以发现作为出血病因的宫颈或阴道的炎症性或结构性病变。对于任何肉眼可见的病变，都应行活检。

  • 肥胖、脱发、指甲易断、非凹陷性水肿可能提示甲状腺功能减退。

  • 肥胖、多毛、棘层肥厚可能提示多囊卵巢综合征。痤疮、男性型脱发、多毛、阴蒂肥大可能提示雄激素过多。

  • 黑棘皮病与胰岛素抵抗相关，可能导致无排卵。

  • 黄疸、肝肿大、瘀斑和其他引肝病特征可能提示月经过多的病因为肝功能异常和凝血功能障碍。

  • 甲状腺肿大可能与甲状腺功能减退相关。

实验室检查

  • 对于育龄期女性，首先要行血或尿妊娠试验检查。

  • 全血细胞计数有助于评估是否存在贫血。

  • 当出现体重增加、畏寒及疑似甲状腺功能减退的其他症状时，需进行促甲状腺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) 检测。对于育龄期女性，即使没有典型症状，进行该检测也是合理的。

  • 当出现雄激素过多的体征时，例如多毛、痤疮加重和情绪变化，可能需检测血清游离睾酮。

  • 凝血酶原时间 (prothrombin time, PT)/活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time, aPTT) 异常可能提示凝血病，但并不足以判定多数出血性疾病。

  • 血管性血友病 (von Willebrand disease, vWd) 的特异性检查包括血管性血友病因子抗原 (vWF:Ag)、瑞斯托菌素辅助因子活性 (vWF:RCoF)、VIII 因子活性。[20]美国妇产科医师协会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 推荐在如下情况时检查有无 vWd：[21]青少年出现月经过多，启动激素治疗前，无其他病因的成年女性月经过多，月经过多为行子宫切除术的唯一指征。

影像学检查

子宫腔影像学检查是评估子宫出血过多不可或缺的一部分。当高度怀疑有潜在的结构异常（如子宫平滑肌瘤[22]或息肉）时，需行影像学检查。

超声有助于排除作为子宫出血潜在原因的其他子宫壁和子宫腔病变，例如子宫内膜息肉、子宫肌瘤。如果子宫内膜厚度＞15 mm，则通常应通过子宫内膜活检行进一步评估，若子宫内膜盲刮的病理学检查正常，则应在术中宫腔镜检查引导下进行子宫内膜活检。

其他微创检查包括子宫输卵管造影 (hysterosalpingography, HSG) 和超声宫腔造影。若有活动性出血，则禁忌实施 HSG 和子宫声学造影。子宫输卵管造影显示子宫底黏膜下平滑肌瘤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫输卵管造影显示子宫底黏膜下平滑肌瘤感谢Dr Mostafa Abuzeid, IVF-Michigan, Rochester, MI [Citation ends].子宫输卵管造影显示2个黏膜下平滑肌瘤：大的平滑肌瘤位于宫底，凸向宫腔（如虚线所指）；小的平滑肌瘤带蒂，凸向宫腔（如直线所指）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 子宫输卵管造影显示2个黏膜下平滑肌瘤：大的平滑肌瘤位于宫底，凸向宫腔（如虚线所指）；小的平滑肌瘤带蒂，凸向宫腔（如直线所指）感谢Dr Mostafa Abuzeid, IVF-Michigan, Rochester, MI [Citation ends].

子宫内膜活检

为了诊断潜在的严重病变，如子宫内膜增生、子宫内膜癌，可进行子宫内膜活检。子宫内膜的组织学类型（增生期或分泌期）可以帮助鉴别诊断无排卵或排卵性功能失调性子宫出血 (DUB)。该检查对确定最恰当的治疗可能有价值。[11]对于DUB伴子宫内膜极度增厚，应行这个检查。在术中可实施该检查，为了明确诊断或者可能的宫颈扩张和刮除术，可在宫腔镜检查引导下进行。[11]

宫腔镜检查

当怀疑宫腔病变时（如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌），推荐行宫腔镜检查。结合病理学检查，这是敏感性和特异性最高的宫腔病变诊断性检查。[11]在患者存在活动性出血时，宫腔镜检查亦可行，但在这种情况下充分显示较困难。有时需进行子宫腔组织取样，尤其在子宫内膜增生和子宫内膜癌风险高的情况下。[11]应切除绝经后有症状的息肉，送组织学检查。[23]

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