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病因学

腰背痛是一种症状，而不是一个诊断。各种脊柱结构（包括韧带、小关节、椎旁肌肉和筋膜、椎间盘和脊神经根）受累均与疼痛有关。[12] 即使进行了详细的诊断检查，仍有 85% 的孤立性腰背痛患者不能明确症状发生的原因。[13]

可将病因分为 3 组：机械性、系统性和牵涉性。其中机械性是最常见的病因 (97%)。[12]

机械性

机械性腰背痛定义为：由脊椎运动引起的疼痛，并且休息能够减轻。

腰椎拉伤/扭伤

  • 最常见的机械性腰背痛的原因。[14]

  • 拉伤：肌腹或者肌腱连接部位内的任何部位肌纤维损伤。患者在伤后 24-48 小时内出现严重疼痛，随后出现肌肉痉挛。

  • 扭伤：≥1 个脊柱韧带的未引起最严重后果的拉伤。虽然部分纤维组织受到损伤，但韧带的整体连续性并未破坏。

椎间盘和/或关节面退变

  • 疼痛的原因没有明确，但是椎间盘、韧带和关节面都可能是疼痛的原因。[15]

  • 椎间盘被认为是疼痛的最主要根源（椎间盘源性）。[16][17]

    • 很多患者存在无症状的退行性椎间盘病变。

    • 屈曲、久坐、咳嗽或打喷嚏等动作均会引起椎间盘内压增高，从而导致椎间盘性疼痛。

  • 关节突在脊柱伸展的时候也可能引起腰背痛，主要是由于伸展时关节突的承载加重。[18]

  • 解剖学已证实椎间关节囊的结构中包含疼痛纤维。[19][20][21]

  • 骶髂关节与腰痛也有一定关系。[22]

椎间盘髓核脱出 (herniated nucleus pulposus, HNP)

  • 该病的自然转归显示，大多数患者症状可有临床改善，只有 10% 的患者需要外科干预治疗。[23][24]

  • 疼痛可放射至下肢远端相应皮肤感觉分布区，并且腿痛常常比腰背痛严重。

  • 下肢疼痛能够被同侧或者对侧直腿抬高试验引出。

  • 腿部疼痛可随股骨拉伸再现，这可能提示高位腰椎间盘突出。[25]

  • 腰背痛也可能是相应部位椎间盘纤维环破裂导致的牵涉性疼痛引起的。

椎管狭窄椎管狭窄的 MRI 检查：(A) 标定椎管的正常矢状径。(B) 标定椎管狭窄最严重部位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 椎管狭窄的 MRI 检查：(A) 标定椎管的正常矢状径。(B) 标定椎管狭窄最严重部位由 K.Singh 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].椎管狭窄的 MRI 检查：箭头所指的为椎间关节和黄韧带的增生导致的中度椎管狭窄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 椎管狭窄的 MRI 检查：箭头所指的为椎间关节和黄韧带的增生导致的中度椎管狭窄由 K.Singh 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • 是指由于椎间盘骨赘形成或者椎间关节/黄韧带增生导致的椎管解剖空间的狭窄。

  • 患者腰背痛往往是神经源性的，继发于腰椎神经根机械性缩窄。[26]

椎骨滑脱和/或脊椎前移

  • 3%-6% 的一般人群会出现关节间病变，[27][28][29] 但大多数人没有临床症状。

  • 患者通常表现为腰部疼痛，偶尔放射至大腿后部。伸展动作能够加重疼痛。

  • 如果脊柱前移严重，可能造成明显的脊柱前弯、心形臀部或者棘突连线中断等表现。

  • 单侧下肢过伸试验能够引起疼痛。[30] 要求患者单腿站立，同时伸展对侧下肢。如果伸展侧出现疼痛，该试验为阳性。

压缩性骨折压缩骨折的 X 线检查：X 线侧位片显示 L2 的压缩骨折 (A)。可见椎体呈楔形。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 压缩骨折的 X 线检查：X 线侧位片显示 L2 的压缩骨折 (A)。可见椎体呈楔形。由 K.Singh 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • 患者可能没有明确外伤史，但根据骨折机制，需要进行诊断性检查以评估骨质疏松、骨软化及恶性肿瘤。

  • 检查骨质疏松是预防压缩性骨折的关键。

  • 因椎体高度减低造成椎间孔狭窄，进而引发神经根病变。

  • 最常见的治疗为非手术治疗。

  • 如果压缩性骨折通过低能量机制导致，则应找到骨折的代谢原因，并且应当积极治疗骨质疏松，以防止进一步骨折。

系统性

与机械性腰背痛相比，全身性病变所致的腰背痛更为少见 (1%)，[12] 但是这些病因通常需要进一步检查，同时提示有些患者可能需要紧急转诊至脊柱外科医生处接受诊治。肿瘤和感染是全身性病因所致腰痛的最常见原因。术语“炎症性脊柱关节病”包括具有相似特征的几种炎性疾病（主要为包括强直性脊柱炎在内的中轴型脊柱关节炎，或银屑病关节炎）。轴向关节和外周关节可能受累。

腰痛的全身性原因包括：

  • 感染

    • 未治疗的关节盘炎、骨髓炎，或者可导致脓毒症的硬脊膜外脓肿，进行性脊柱后突畸形，和/或神经系统功能障碍。

  • 恶性肿瘤肿瘤的 X 线检查：淋巴瘤 (A) 破坏 L5 椎骨[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肿瘤的 X 线检查：淋巴瘤 (A) 破坏 L5 椎骨由 K.Singh 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].淋巴瘤的 MRI 检查：箭头点为凸向椎管的软组织占位。箭头所指为肿瘤凸向腰 ５ 椎体前方[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 淋巴瘤的 MRI 检查：箭头点为凸向椎管的软组织占位。箭头所指为肿瘤凸向腰 ５ 椎体前方由 K.Singh 医生提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • 炎症性脊柱关节病（强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎等）[31][32]

  • 结缔组织病。

牵涉性

疼痛原因为非脊柱病变，包括腹膜内或者腹膜后病变。与全身性疾病相似，这类原因比机械性腰背痛更少见 (2%)。[12]

  • 主动脉瘤

  • 急性胰腺炎

  • 急性肾盂肾炎

  • 肾绞痛

  • 消化性溃疡疾病。

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