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诊断步骤

全面的病史采集可揭示 80%-85% 患者的诊断。[36] 它也有助于区分口咽部吞咽困难与食管部吞咽困难。口腔吞咽困难患者最常在开始吞咽时或控制口腔内的食物时出现问题。咽部吞咽困难主要表现为流涎或食物溢出、鼻后反流、嘶哑、呼吸短促、咳嗽、窒息、发音障碍。食管吞咽困难患者经常报告食物卡在下颈部或中胸部。患者可以采用不同的方法使食物通过食管，或者他们可能通过饮水来缓解梗阻。评估吞咽困难的主要检查方法有 X 线钡餐造影、上消化道内镜检查、光纤鼻咽喉镜检查或食管测压。然而，具体检查方法的选择取决于临床表现。

病史

  • 年龄：年轻的成年白人男性出现食物崁顿性吞咽困难，应引发对于嗜酸性食管炎的高度怀疑。年龄 >40 岁患者中，这通常是由于 Schatzki 环所致。[37] 对于年龄超过 50 岁的患者，必需考虑食管癌的可能性。

  • 症状发作：吞咽困难主要为固体食物吞咽困难可能提示结构性损害，而从症状发作开始即出现固体和液体都吞咽困难最有可能是由于咽或食管的动力或神经系统疾病所致。[38][39]

  • 症状的持续时间和进展：吞咽困难进展迅速（特别是伴有体重下降）提示恶性肿瘤，而消化道狭窄患者通常有长期吞咽困难的病史。食管环往往引起间歇性固体食物吞咽困难；然而，狭窄和肿瘤可引起进行性吞咽困难。

  • 吞咽困难的部位：患者定位的吞咽困难所在部位的价值有限；然而，胸骨后或上腹部的吞咽困难通常与病变的位置相对应，而胸骨上吞咽困难通常源于下咽部或食管下段。[38][40]

  • 伴随症状：吞咽启动困难伴有咳嗽、窒息、嘶哑、呕吐、鼻反流的更可能提示口咽部吞咽困难。神经系统症状和体征也可能出现在口咽部吞咽困难患者中。胸部疼痛常见于特发性贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。[20] 烧心的既往病史提示存在消化道狭窄。

  • 诊疗史：辐射和/或化疗所致口腔黏膜炎可能引起吞咽困难，因此，我们应了解患者的全面用药史。

体格检查

吞咽困难并没有特异性体格检查结果，但是一些结果可提示存在吞咽困难，例如口齿不清、卒中后偏瘫或硬皮病相关表现。

检查

对于表现出相关神经系统症状或体格检查未发现吞咽困难其他病因的患者，可能需进一步评估。实验室评估通常用于口咽部吞咽困难，以评估神经肌肉源性原因：[9][41]

  • 甲状腺功能检查（甲状腺肿大）

  • 脑脊液分析（多发性硬化）

  • 肉毒杆菌毒素检测

  • 肝酶

  • 血浆铜蓝蛋白水平（肝豆状核变性）

  • 24 小时尿铜检查（肝豆状核变性）

  • 肌酸磷酸激酶（炎症性肌病）

  • 乙酰胆碱受体抗体（重症肌无力）

  • 抗-DNA、抗-ANA抗体（硬皮病）

特定的临床实验研究：

  • 标准化的床旁吞咽评估

    • 对吞咽困难和误吸风险的评估仍然是一个重要的早期筛查工具

    • 变量敏感性和特异性取决于所使用的方法。

    • 使用不同粘度的溶液进行吞咽测试比使用水更敏感。然而，吞咽试验联合脉搏血氧测量（氧饱和度下降≥2％）（采用主观误吸评估）具有最高的敏感性（63%-98%），这是目前神经系统疾病患者床旁筛查的最佳方法。[42]

  • 光纤鼻咽镜检查/喉镜检查

    • 常规诊室或床边清醒期间内窥镜检查用于评估口咽及喉部的结构和部分功能虽然不能看到环咽和食管，但分泌物聚集可提示功能障碍。环咽肌功能障碍所致的喉部表现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 环咽肌功能障碍所致的喉部表现来自 DrS. Charous 的收集 [Citation ends].

  • 经鼻食管内窥镜检查

    • 在非镇静手术室于局部麻醉下进行内镜检查来评估整个食管。

    • 这是很好的食管筛检方法，可行活检，但不可行扩张或切除。[43][44]

  • 食管胃十二指肠镜检查 (OGD)[45]

    • 每例患者均需接受胃镜检查来进行诊断。

    • 它可显示结构异常，也能提供机会进行治疗干预，例如球囊扩张术治疗特发性贲门失弛缓症[20] 和食管蹼的切除。

    • 内镜检查期间进行食管活检，如果呈阳性，可确认为嗜酸性食管炎、肿瘤或者胃食管反流病 (GORD) 所引起的吞咽困难。

    • 内镜下的食管扩张术可以用于多种疾病，例如 Schatzki 环、食管的良恶性狭窄。

  • 吞钡检查

    • 放射影像学检查检查适用于食管胃十二指肠镜检查无法发现的食管结构异常；也用于识别咽运动性疾病。

    • 双重对比成像是识别黏膜损伤的最佳方法（例如肿瘤或食管炎）。俯卧位单对比视图是最适合用于识别食管下段环或狭窄，由于患者立位时远端食管扩张不充分。[1][46][47]

  • 改良的吞钡检查

    • 视频放射影像学吞钡检查由放射科医师和言语治疗师对口咽部吞咽困难的患者实施。

    • 它侧重于口腔、咽和食管颈段，记录并评估吞咽时口腔和食管异常的部位。

    • 提示口咽部吞咽障碍，以及这些患者在吞咽期间发生误吸的风险。

    • 给予患者不同稠度的钡剂吞咽；因此，该检查有助于发现最佳的饮食，通过使用这类饮食，可使误吸的风险最小化。[1][48]

  • 用于评估吞咽的光纤鼻咽镜检查

    • 在评估咽部穿孔及误吸方面，对改良钡剂检查起到补充作用。

    • 作为床旁吞咽检查的有力辅助，以确定误吸风险，尤其对长期卧床患者来讲更有意义

    • 光纤内镜评估吞咽的感官测试部分采用了空气脉冲刺激喉内的机械性感受器。[49]

  • 双重气钡食管 X 线检查

    • 可以检查食管的结构和功能异常

    • 双重对比成像是识别黏膜损伤时最佳方法（肿瘤或食管炎）。

    • 俯卧位单对比视图下低密度钡连续吞饮是识别下食管环或狭窄的最好方法。[1]

  • 食管钡剂传输时间测定

    • 用来评估贲门失弛缓症患者食管钡剂排空时间，是一种简单、无创、普遍可用的方法。

    • 在最后一次吞钡后 1、2 和 5 分钟时采集影像；2 分钟影像的目的是评估临时排空。[20]特发性贲门失弛缓症：食管 X 线钡剂造影显示食管体扩张，远端食管逐渐狭窄（“鸟嘴”）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 特发性贲门失弛缓症：食管 X 线钡剂造影显示食管体扩张，远端食管逐渐狭窄（“鸟嘴”）来自 DrS. Charous 的收集 [Citation ends].

  • 食管测压

    • 是一种评估食管腔内压力以及上下食管括约肌及食管体部协调性收缩的检查方法。

    • 采用固态多通道电极导管来增加对食管动力功能评估的精确性。

    • 是一种需要进行的检查，对于怀疑动力异常的病例，是一种首选的诊断性检查，[50] 用于无机械性梗阻证据的患者。

    • 也用于评估贲门失弛缓及抗反流手术患者术后吞咽困难的评估

  • 体表肌电图检查

    • 这是一种简单的、无辐射的对口腔部吞咽困难与咽部吞咽困难进行初步鉴别的方法。

    • 在颈部的吞咽肌肉内用针形电极来记录吞咽期间肌肉收缩类型的时机和肌肉电活动的振幅。

    • 口腔疾病引起的吞咽困难使饮用时间延长、咬肌活动减弱，但不影响咽部和颏下的肌肉。

    • 不适用于诊断疑似神经源性吞咽困难。[51]

其他检查方法用于排除特定的诊断：

  • 普通 X 线：例如，异物识别、颈椎骨关节炎

  • 头部 CT/MRI：例如卒中

  • 胸部 CT：例如特发性贲门失弛缓症

  • 胃食管反流病时进行 pH 监测

  • 胃食管反流病时进行 pH 阻抗监测来确定非酸反流

  • 对炎性肌病患者进行肌电图检查

肌肉紧张性吞咽困难是言语治疗师作出的一种排除性诊断。迄今为止，不能通过传统检查进行诊断。[14]

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