诊断步骤
诊断评估包括获取综合性病史，进行有重点的体检，最初检查要包括尿液分析（如果怀疑感染，再加上尿培养）。应通过最初详细的病史指导体检（应包括生殖器检查）和检查。尿试纸法是一种目前可用的廉价、非侵入性检查，可帮助临床医师确定细菌感染是否是可能的病因。单独依赖临床症状对 UTI 的预测较差，尿试纸中存在亚硝酸盐和白细胞是临床上最可靠的测试。[17]
诊断此疾病的系统方法可以使临床医师做出正确的诊断，而不用对患者进行不必要的检查。正确的诊断可以避免不必要地使用抗生素，以防止出现细菌耐药性。
病因大致可分为 2 类：感染性和非感染性。具体原因一般取决于性别和年龄组。
女性
年龄 15 至 30 岁：尿道炎通常是最常见的原因。
年龄 30 至 50 岁：更可能由于妇科原因（无菌尿），尽管尿石症的发病率在这个年龄组较高。
年龄＞50 岁：这个年龄组中尿道感染 (UTI) 最常见。
所有年龄：所有年龄组中复发性/慢性肾盂肾炎的患病率都较高。
男性
年龄 15 至 30 岁：非感染性病因最常见（无性传播疾病），而前列腺炎和 UTI 不常见。
年龄 30 至 50 岁：尿石症是最常见的原因。
病史
应获得详细病史，尤其关注排尿困难的性质、时间和严重程度，通常有助于诊断。
应注意最近泌尿系统器械使用（例如，膀胱镜检查、导尿、手术）史。合并症会影响特别是识别糖尿病或免疫抑制很重要。虽然糖尿病患者中 UTI 和无症状性菌尿较常见，但是否也导致感染易感性增加尚存疑问，在血糖控制较差或晚期疾病中更可能出现感染。此外，肾盂肾炎是多见于糖尿病中。[18][19]复发性 UTI 史和使用杀精剂和膜片与女性高 UTI 风险相关。[20]对于妇女，应排除妊娠，因为未治疗的 UTI 与早产和低出生体重婴儿相关。[15]性虐待可以引起排尿困难。
确定泌尿系统肿瘤的危险因素很重要（如吸烟、接触化学品、恶性肿瘤家族史）。前往流行地区（如埃及）的旅行史对血吸虫病的诊断具有重要意义。炎症性肠病、恶性肿瘤、复发性 UTI 或骨盆放疗史可能表明尿瘘。
外用卫生用品（特别对于女性）与排尿困难相关，尤其是膀胱炎。香皂、阴道喷雾剂、阴道灌洗、泡泡浴和卫生产品可能引起症状，在病史中应确定是否使用过这些产品。[14]多巴胺、斑蝥、替卡西林、青霉素 G 和环磷酰胺，以及违禁药物如氯胺酮，与排尿困难相关。[13][21]植物制剂，如锯棕榈或南瓜籽也与排尿困难相关。
性活跃患者的详细性交史采集往往对鉴别诊断有帮助。尿道排出物（薄水样或浓稠和化脓性）通常与性传播疾病 (STDs) 的相关性最高。[22]阴道炎或尿道炎时可能存在阴道分泌物。尿道炎或宫颈炎情况下可能存在性交后或月经间期出血。性交困难在宫颈炎和阴道炎中较常见。周期性月经前症状加重通常意味着念珠菌或滴虫性阴道炎。
症状的持续时间和发作很重要。UTI 通常与突发症状相关，而 STD 和尿道炎的发作较缓慢，持续数天。性交后膀胱炎一般在同房几天后出现。阴道炎隐逆起病，在数周至数月内出现。[14]
女性外部排尿困难（即尿液刺激发炎的生殖器官）可能提示妇科病因，如阴道炎，而对于男性其可能表明龟头炎。对于男性和女性，内部排尿困难（即感觉尿道疼痛）的最常见起因均是 UTI、膀胱炎或尿道炎。排尿时疼痛通常源自尿道原因，而耻骨上疼痛通常源于膀胱。[23]
尿液混浊或恶臭或肉眼血尿通常提示感染。然而，要牢记其他重要的诊断，如恶性肿瘤、良性前列腺增生 (BPH)、间质性膀胱炎、创伤和尿石症也可引起血尿。应将血尿史当作“红旗”征，这样就不会错过泌尿系统恶性肿瘤。
伴发的下尿路症状可以辅助诊断。梗阻性症状（如尿线细弱、排尿踌躇、排尿间歇和滴沥）往往由 BPH（男性）或尿道狭窄或狭窄引起。梗阻性症状偶尔可能由继发于神经源性原因的膀胱收缩降低引起。对于男性和女性，刺激症状（即尿频和尿急）均可继发于尿石症、间质性膀胱炎（特点是白天和夜间尿频、尿急和不明病因的盆腔疼痛）、感染、尿道超敏或恶性肿瘤。气尿、失禁或尿中排出碎渣表明尿瘘。
男性直肠或会阴疼痛和不适表明前列腺炎，但需要排除直肠疼痛的其他原因（如肿瘤或肛裂）。
全身症状可帮助鉴别排尿困难的原因。发热、寒战、肌痛、头痛、恶心和呕吐经常表明感染性病因，尤其是上尿路 UTI（例如，肾盂肾炎，特别是如果存在胁腹痛）。腹股沟疝气或胁腹痛突然发作可能表明尿石症。其他全身症状，如关节痛和背痛、眼症状（如眼刺激）、口腔黏膜溃疡或胃肠道症状（如腹泻）可能表明脊柱关节病，如 Reiter 综合征或 Behcet 综合征。
发热、肋腹痛或压痛、近期器械使用以及已知的尿路异常等特征，应考虑为“红旗”征，需要立即鉴定和处理感染性原因。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 气肿性膀胱炎：(A) 水平 CT 片显示肺气肿增加；(B) 冠状CT片显示肺气肿增加；(C) 矢状 CT 片显示肺气肿增加Middela S, Green E, Montague R. 气性膀胱炎：复杂性尿路感染的放射诊断。BMJ Case Rep. 2009; doi:10.1136/bcr.05.2009.1832.获得使用许可 [Citation ends].
体检
检查患者的生命体征很关键，尤其是注意排除发热。
在腹部检查过程中，肾区触痛可能表明肾盂肾炎。应触诊腹部，寻找膀胱膨胀和耻骨上不适的体征，但仅 15% 至 20% 的膀胱炎和排尿困难患者有耻骨上不适。[24]UTI、尿道炎、尿道超敏、尿瘘和氯胺酮膀胱情况下也可能存在耻骨上不适。
应评估皮肤、黏膜和关节，寻找脊柱类关节病和自身免疫性疾病的证据（如结膜炎、黏膜溃疡、手掌或脚底和指甲周围结痂病变、关节触痛）。
男性必须进行包皮完全翻开检查；阴茎病变或排泄物可能表明 STD 或恶性肿瘤。还应进行睾丸检查，因为红斑、肿胀或触痛体征也可能表明附睾炎或睾丸炎。直肠指检前列腺触痛或积水可能表明前列腺炎，而光滑、良性增大可能表明 BPH。坚硬、结节状或不规则的前列腺可能表明前列腺癌。
盆腔检查包括检查会阴，寻找炎症或病变的迹象。对于还存在其他尿路症状（如尿失禁）的患者，如果怀疑恶性肿瘤，则有必要进行反射镜检查。窥镜检查可以揭示阴道或宫颈分泌物（可能表明 STD）。如果怀疑盆腔感染，应进行三重培养（即衣原体、淋病、疱疹）。为了排除萎缩性阴道炎，应检查阴道及会阴，以查看在绝经后妇女中是否已充分补充雌激素。此外，阴道口检查可能发现子宫脱垂。阴道检查存在宫颈举痛可能表明宫颈炎或阴道炎。阴道瘙痒和阴道分泌物浓厚可以表明阴道念珠菌病，但念珠菌病也可表现为阴道发炎、发红，伴有卫星阴道脓疱。成组存在的疼痛性囊泡和触痛性腹股沟淋巴结肿大表明生殖器疱疹。当明确没有阴道分泌物和刺激，其余病史和检查表明为其他疾病时，盆腔检查则不太重要，但对于持续性或复发性感染，都要进行盆腔检查。
检查
在排尿困难的检查中，尚无单一方法可接受用于所有疾病，应根据最可能的诊断进行检查。与任何诊断一样，均应遵循检查层次，从简单的尿试纸测试（可以在门诊进行）开始，紧接着进行尿液分析和培养，或阴道和尿道样本分析（如适用）。如果需要进一步检查，放射学和更具侵袭性的操作，如膀胱镜检查，也可能有助于诊断。
初始评估
广泛接受用尿试纸法作为一线检查。白细胞酯酶检测 UTI 的灵敏度为 75%，特异性为 98%。[25]亚硝酸盐阳性试验检测 UTI 的特异性为 90%，但灵敏度仅为 30%。[25]联用这两种试验检测 UTI 的准确度更高，灵敏度高达 88%。[25]需记住并非所有细菌（如腐生性葡萄球菌和肠球菌）均可以将尿硝酸盐转化成亚硝酸盐，需要孵育 4 至 6 小时。[26]虽然亚硝酸盐试验的灵敏度为 45% 至 60%，[25]但对于早晨第一次尿液样本，灵敏度可以进一步增加。[27]然而，在实际临床条件下这并非总是可行，因此，建议联用亚硝酸盐和白细胞酯酶试验。
对于育龄妇女，必须进行妊娠试验，因为未经治疗的 UTI 可导致早产和低出生体重婴儿。妊娠试验阳性者需注意抗生素选择，避免电离辐射检查。
没有感染的血尿可能提示恶性肿瘤、尿石症、尿道创伤或肾小球异常。对于持续镜下血尿（定义为每个 高倍镜视野＞3 个红细胞，或尿试纸 2/3 尿液分析有血尿），应当立即通过膀胱镜、尿细胞学和上尿路研究进一步评估。[28]无感染情况下存在白细胞不具备特异性，在 STD、外阴阴道炎、前列腺炎、结核或恶性肿瘤下也可能出现。
显微镜和清洁的中段尿 (MSU) 的培养是 UTI 的诊断标准。对于样本被污染的女性，应获得导尿样本。一般而言，＞10^5 菌落形成单位 (cfu)/mL 表明 UTI，[29]但症状性患者中计数较低（10^2 至 10^3 cfu/mL）可能是 UTI 的早期征兆。[30]欧洲泌尿协会 UTI 诊断标准（来自 MSU 培养）如下：女性细菌计数≥10^3 cfu/mL 可以诊断为简单 UTI/膀胱炎；女性≥10^4 cfu/mL 可诊断为简单肾盂肾炎；女性≥10^5cfu/mL 或男性≥10^4 cfu/mL 可诊断为复杂性尿路感染；女性＜10^3cfu/mL 可诊断为复发性 UTI（仅对于）。[31]对于正在接受抗生素治疗的患者，尿液培养阴性不可靠。应注意在美国之外的某些国家，UTI 的诊断不要求进行尿液显微镜检查，而仅仅要求进行阳性尿试纸法。在怀疑性虐待的情况下，应由适当的合格医师进行培养，因为感染的特异性为 100%，且司法程序中也有此要求。
需要进行尿道、阴道或子宫颈培养物或聚合酶链反应，以鉴别 STD，如淋病、衣原体或单纯疱疹感染。对于所有怀疑 STD 的患者，均需要进行梅毒血清学检查，对于高风险人群需要进行 HIV 血清学检查。
如果怀疑生殖器单纯疱疹，则 Tzanck 试验是一种快速、可重现、廉价的诊断试验。
阴道 pH 值测量对阴道炎有用。细菌感染（包括滴虫病）或萎缩性阴道炎时，阴道 pH 通常升高。念珠菌感染通常pH 值正常。对于不明病因的慢性或复发性排尿困难女性，应考虑氢氧化钾显微镜、阴道 pH 值、酵母培养。
放射学和病理学试验
在多数排尿困难病例，很少需要进行放射性检查，如超声、静脉肾盂造影、CT 和 MRI，但它们在诊断泌尿系统异常如尿石症、恶性肿瘤、囊肿、膀胱输尿管反流和膀胱憩室方面是必需的。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描表明左输尿管结石Dr Kasra Saeb-Parsy 个人收集 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示左肾石（白色箭头），左肾肾周间（蓝色 V 形）和肾盂肾炎Dr Kasra Saeb-Parsy 个人收集 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示膀胱移行细胞癌，阻塞右侧输尿管口Dr Kasra Saeb-Parsy 个人收集 [Citation ends].流速和排泄后残留尿量或尿动力学研究在检查阻塞性或刺激性下尿路症状方面有用。
前列腺超声可以用于评估前列腺的大小以及评估前列腺脓肿，并且可以与活检进行组合，以帮助诊断前列腺癌。膀胱镜检查是一种有用的诊所操作，用于评估下尿路的解剖，评估异物和肿瘤，以及辅助间质性膀胱炎或尿瘘的诊断。在无 UTI 时，若存在持久性排尿困难或刺激性排尿症状，应总是进行膀胱镜检查和尿细胞学。
阴茎癌的诊断需要进行阴茎病变活检。
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