BMJ Best Practice

诊断步骤

病史

完整的病史可以协助诊断 NVH。应当分析患者出现血尿的情形。出现尿痛、尿急、尿频、发热可能提示有 UTI。注意近期的感染、月经史、性行为或锻炼情况可以避免过度检查。通常，由于剧烈运动造成的血尿在几小时内会好转。[26] 应当在UTI治疗6周后复查尿常规。[27] 有关尿路肿瘤危险因素的其他相关病史可协助判断是否需要行进一步影像学和膀胱镜检查。[1][6][27] 其他重要的发现包括上尿路肾小球和非肾小球性疾病的家族史、个人或家族出血性疾病史、镰刀状细胞性贫血。最后，除了已知的与癌症相关的危险因素外，职业暴露（例如农药厂工人）也可能会导致 NVH。[28]

尿道肿瘤的风险因素包括：

  • 年龄：在40岁以前少见；[10][11][12][13] 年龄超过40后风险会增加[1][9][11] 40岁以下的发病率为1%~2.4%。[29]

  • 吸烟

  • 药物：非那西丁(仅在日本)；环磷酰胺；草药减肥制剂中的马兜铃酸[7]

  • 既往史：放射暴露

  • 职业暴露：染料、苯系物、芳香胺。

查体

体格检查需要注意寻找直接关系到尿路的疾病，也要兼顾其他系统性疾病。例如，上尿路肾小球疾病可以引起血压升高，而瘀斑、瘀伤，或淋巴结肿大可能提示出血性疾病或血细胞肿瘤。腹部和外生殖器检查也能为 NVH 提供线索。男性直肠指诊可以明确良性前列腺增生并可能发现前列腺癌。像详细的病史一样，体格检查如果可以发现明显的原因，就可以避免大量检查。

基本实验室检查

最初的实验室检查应当通过合适的临床设备评估全身性疾病，包括凝血、红细胞沉降率、肌酐和 C 反应蛋白。若怀疑 UTI，可通过尿液培养确诊。前列腺特异性抗原检测可以帮助明确 NVH 是否来源于前列腺。

尿液镜检

在进行任何检查前，均应对血尿进行显微镜检确认。[1][7][22] 尿试纸测试对血尿具有高度敏感性，但缺乏特异性。[1][7][30] 假阳性的发生可见于聚维酮碘，肌红蛋白、游离血红蛋白、次氯酸盐溶液、氧化剂和高水平抗坏血酸。[3] 目前共识主张，在 3 次离心尿样本中出现 2 次及以上≥3 RBC/HPF（每高倍视野含有≥3 个红细胞）即提示 NVH。[19] 然而，如果患者只有1次标本中出现少量红细胞，也应对有恶性肿瘤风险的患者进行全面检查，因为肿瘤可能间歇性出血。[1] 显微镜检应取新鲜中段尿标本，如果行试纸测试，镜检应在试纸测试后立即执行。[1][30] 镜检在确诊 NVH 的同时也能够通过识别异形红细胞和红细胞管型指导进一步的检查，这二者提示出血源为上尿路肾小球性。[3][22][27][30]证据 B

尿蛋白

同时存在蛋白尿和 NVH 高度提示上尿路肾小球源性出血。[3][24][27][21][31]证据 B 尿蛋白与肌酐比值≥0.3或尿白蛋白与尿总蛋白的比例≥0.59表明肾实质疾病。[7][23] 后者对鉴别肾小球与非肾小球源性出血的敏感性为 97%。有必要请肾内科会诊并由其决定是否行肾活检，因为通常 NVH 患者的肾活检并不会影响治疗策略。[3][32] 此外，如果蛋白尿不与血尿共存，肾活检就不是必要的。[7]

影像学检查

如果病史和体格检查无法确定出血的来源并且镜检证实了 NVH 的存在，那么除非怀疑上尿路肾小球来源，否则应行尿路影像学检查。[3] 任何有尿路肿瘤危险因素的患者均应行影像学检查。[1][6][27] 主要有三种方式可用于评估：静脉尿路造影 (IVU)、超声、或 CT。尽管上尿路主要是依靠这 3 种影像学检查评价，但影像技术的进步意味着膀胱病变可以通过螺旋 CT 尿路造影[33][34] 和/或CT虚拟膀胱镜检查、[35] 以及三维超声予以发现。[36]

如果条件允许，静脉增强螺旋CT是最优检查。[37][33][34][38]证据 B 一项试验结果显示螺旋CT尿路造影具有91%的敏感性；其中，膀胱肿瘤敏感性达94%，其他膀胱病变敏感性<90%。[33] 最近的一项meta分析结果显示虚拟CT膀胱镜敏感性达93%。[35] 如果怀疑结石，那么螺旋CT检查就不应增强。IVU或超声可以考虑代替CT，其中IVU是首选。[27] IVU和超声的诊断效力不相上下，但都有各自的局限性，[39] 都可能会漏诊小的肾占位。[27] 此外，IVU能更好地识别上尿路移行细胞癌，[40] 而超声能够更好地识别囊性病变。[39]

膀胱镜检查

对于病史和体格检查没有发现明确原因、没有怀疑上尿路肾小球来源和具有恶性肿瘤风险的血尿患者，推荐首选膀胱镜检查。[27] 此外，单纯影像学检查仅能明确30%的血尿来源，膀胱镜检查比尿脱落细胞学检查意义更大。[7]证据 A 有证据表明，即使初始检查(包括IVU和尿脱落细胞学检查)阴性，膀胱镜检查还可以发现25%的病变，其中高达56%的病变可以称为“典型病变”[41]

尿肿瘤标记物

在研究性试验中，尿肿瘤标志物对诊断泌尿系统肿瘤没有表现出足够的特异性。然而，这些标志物也许可以在评估治疗效果和识别治疗后复发中发挥作用。[15][14]

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