治疗步骤
急性烧伤处理
烧伤的初步评估应遵循强调患者稳定性的系统方法。[32]应提供有限的烧伤特异性的初步急救。[33]
门诊烧伤处理
大多数烧伤可以在门诊环境下处理，但协调不当的门诊烧伤治疗可能让人不满并造成痛苦。[34]关键在于细致的患者选择和成熟的处理流程。
家庭支持充分、依从性强的轻度烧伤患者通常可在门诊处理。面部、耳部、手部、生殖器以及足部烧伤有着超出创伤程度的功能和美观上的严重性。对于这些病例应尽早进行专科咨询。大多数门诊处理的烧伤均较为表浅，2周内便可愈合。其他患者可能需要专科处理。
住院及专科处理
不能饮用液体、需要烧伤复苏、可能有吸入性损伤及不可靠的患者应入院处理。可能的话，应当适时咨询并转入专业烧伤中心。[35]
有些在门诊行初步处理的患者可能需要转入院。原因包括：
疼痛和焦虑加重
不能按时随诊
愈合延迟
有感染征象
损伤比最初估计的要深（创伤深度在初始几天常常被低估）。
严重烧伤在烧伤治疗专门机构能得到最有效、性价比最高的治疗。越来越多的数据支持将严重烧伤患者集中在区域治疗中心的有效性。[36]
美国烧伤协会（ABA）对何种患者需要转入专业烧伤中心有明确的标准，但也应当考虑当地的资源和临床工作特点。ABA指出下列烧伤案例需要进行转院：[36]
>10%TBSA的部分全层烧伤
累及面部、手足、生殖器、会阴或主要关节的烧伤
任何年龄组的III度烧伤
电击伤，包括闪电击伤
化学烧伤
吸入性损伤
合并干扰治疗、延迟恢复或影响死亡率的已有疾病的烧伤患者
缺乏有资历的人员或装置的医院接诊的烧伤儿童
需要特殊社会、情绪或康复干预的烧伤患者
任何烧伤合并其他外伤（如骨折）的患者，且烧伤致残或致死的风险较高。遇到这样的病例时，若外伤风险相对较高，可先转入外伤中心稳定病情再转入烧伤中心。临床医师需要根据当地医疗情况和分诊规定做出明智决定。
对于严重烧伤患者，如果在专门的大型烧伤中心进行治疗，已展示出了生存获益。[37]
许多非烧伤性的内科和外科疾病需要与烧伤相同的资源配套。这些疾病从最初就转到烧伤病房进行治疗的情况正在增加。[38]
门诊治疗：创面处理和检查
大多数轻度烧伤可以在门诊处理。初步处理包括创面降温、清创和敷料保护。控制疼痛和预防破伤风非常重要。在康复过程中应定期随诊。随诊频率根据一系列创面和非创面因素决定。考虑因素包括损伤程度、患者年龄、患者情绪、家庭环境和社区护理资源。应告知每位患者，如果在下次随访之前有困难、疑问或感染征象应及时复查。
清创
烧伤创面应使用温水和温和的肥皂清洗。
局部抗生素预防
局部制剂包括从水性溶液到抗生素软膏和清创酶等一系列药物。关于有效性的数据很少。[39] [
] 缺乏经验性治疗的证据。小型烧伤的治疗方法很多。[40]伤口愈合的常识和定期重新评估是治疗赖以成功的基础。银能有效抗感染并长期应用在烧伤敷料中，但是其有效性的证据相对缺乏。[41] [
] 它有数种剂型，包括磺胺嘧啶银乳膏、水溶硝酸银溶液及纳米银敷料。[42]常用局部磺胺嘧啶银，应用后无痛，抗菌谱较广，尽管一些体外试验指出它有可能一定程度上减慢上皮再生。[41][43]在门诊条件下应用清创酶的经验较少，缺少护理标准。在一些中心应用较多，但由于其费用昂贵，在其他机构应用较少。
浅表烧伤可以应用抗生素浓度较低的黏性软膏来处理。
眼周创面可应用抗生素眼膏处理。
耳部深度烧伤应使用磺胺米隆处理，因为它是唯一可以透过相对血管较少的软骨的药物。外耳软骨感染可导致明显畸形，需及时处理。
敷料
简易纱布包扎可减少衣物污损并保护创面。
创面膜越来越被广泛应用，在控制疼痛、预防创面干燥和减少创面细菌定植等方面越来越有效。创面膜可在创造湿润创面环境同时控制细菌密度，通常应用在清洁浅表创面和供皮区。[44]应谨慎使用，若无密切监测深度创面可能会感染。许多创面膜会在几天内释放银，以减少细菌增殖。[45][46]
烧伤后初期创面深度不明时，局部外用制剂是理想的。当明确为清洁及浅表创面后，可换用创面膜。医师的经验是常规应用膜敷料的主要考量因素。
敷料更换
创面应保持清洁，定期查看感染征象。
门诊处理的烧伤通常轻度而浅表，感染风险小，应用清洁措施即可，无需无菌操作。
积累的渗出液体和局部药物应用温水和温和肥皂柔和地清除。
在去除敷料前先行浸润可减轻去除时的痛苦。
使用纱布或干净布料轻柔地清洁创面，观察任何感染征象，用干净毛巾拭净，重新覆盖敷料。
检查感染征象是重要的：应告知患者及家属当发现红斑、肿胀、触痛加重、淋巴管炎、恶臭或脓性引流物时及时复诊。
许多患者在进行创面检查和清洁时感到显著焦虑和疼痛，部分人可通过更换敷料前30-60分钟口服阿片类药物进行控制。
更换敷料时间间隔不一，对于大多数轻度烧伤，每日进行清洁和敷料更换即可。
若创面清洁而浅表且不需手术处理，可减少创面检查的频率，或者换用膜敷料。
若无预防接种史则推荐行破伤风疫苗注射。
瘢痕处理
住院治疗：液体复苏、创面处理、危重患者医疗和手术
严重烧伤的治疗可分成四个阶段：[51]
1.初步评估和复苏
2.初步切除和生物闭合
3.永久性创面闭合
康复和重建。
各个阶段互相重叠，其中危重病治疗在前三个阶段起到重要作用。
1.1.初步评估和复苏
通常在损伤后24至72小时。
完整记录损伤情况（包括非烧伤创伤）并进行液体复苏。
气道受累或大面积烧伤的患者通常需要插管和机械通气，但应该选择性地施行插管。[52]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 气道水肿来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].一氧化碳中毒最好通过100%纯氧通气治疗，但是可能仍出现迟发性神经系统后遗症。高压氧治疗适用于某些严重烧伤但情况稳定的患者，但是并不适用于常规创面愈合治疗。[53]
若烧伤面积>15%体表面积，毛细血管完整性下降显著，需要液体复苏。毛细血管完整性通常在24小时后恢复。有多种烧伤处理方案可以用来进行复苏，但是对于单个患者没有保证100%有效的方案。根据生理情况的床旁静脉滴注有重要作用。推荐缓慢滴注，例如，若尿排出量降低至每小时0.25mL/kg，可将滴注速度提高10%，并在60分钟后再行评估，而不是推注大量液体。通常应用Parkland配方，在第一个24小时内输注4mL/（kg∙%烧伤面积），第一个8小时输注一半，输注液体为乳酸Ringer液。低龄儿童持续应用加入5%右旋糖的乳酸Ringer液维持输注以预防低血糖的发生。
胶体（大多是白蛋白）在烧伤复苏中的作用仍有争议。高质量证据非常少。尽管Cochrane荟萃分析的数据不支持，[54]许多临床医师推荐在烧伤面积大时把胶体液加入到烧伤复苏方案中。
即使患者烧伤面积很广，综合烧伤中心治疗也能有很好的预后。随着烧伤面积扩大，液体复苏的难度也逐渐增加。战争创伤的治疗经验提高了严重烧伤的复苏水平。[55]
即使在复苏期间也应注意患者的状态。疼痛和焦虑可造成不良的生理和情绪后果。[56]有效的早期疼痛控制能够改善长期预后。[57]
烧伤深于浅表部分全层的创面应重新进行破伤风免疫。
2.2.初步切除和生物闭合
辨认并切除大面积全层烧伤创面以免造成创面感染和系统性炎症。这应使用分阶段止血和微创消融技术完成。[60]
接近或完全环绕性烧伤应进行特别监测，必要时切除焦痂。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 环绕性烧伤来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].躯干上这种烧伤类型能够影响通气，甚至造成腹内高压
发生在四肢上的环绕性烧伤可能在12-24小时内导致致残性缺血坏死
通过电凝方法行焦痂切除术能通过减压控制这种情况；
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 焦痂切除术来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].儿童通常需要进行麻醉或镇静进行焦痂切除术时要注意防止损伤未被烧伤的皮肤或浅层神经血管结构。
创面最好行自体移植，但是大型创面可暂时用创面膜覆盖。这种策略将烧伤的病程由无法避免的系统性败血症和炎症改变成为可控制的创面闭合。
羊膜可作为有效的临时创面膜，但需首先进行血源性传染病筛查。[61]
是否在急诊烧伤手术中预防性应用抗生素仍有争议。
3.3.永久性创面闭合
持续时间根据创面大小和复杂程度变化。
目标是将任何临时的创面膜替换成自体皮肤，并且闭合小型复杂创面，例如手部及面部创面。
如果供皮区太少，可能需要多周时间。
危重病治疗在前三个阶段处理中起到重要作用。理想情况下，烧伤中心应拥有一个有床位的ICU病房，来做到内科和外科处理的无缝衔接。烧伤危重处理能力有多个方面，但是外科、内科、护理及其他方面的协同工作能力是一个重要指标。[62]
所有烧伤患者均有深静脉血栓风险。烧伤患者的相关研究很少，无法提供专门的诊疗策略。每个单位都应形成各自的监测、预防和治疗流程。[63]
4.康复和重建
此为烧伤治疗的最长阶段。
理想情况下，应早期开始创伤部位伸展、夹板疗法及抗畸形固定。
创面闭合并转出危重病房后，被动和主动的运动及康复成为主要治疗内容。
瘢痕管理及心理支持对大多数患者非常重要。
一旦功能畸形或美观问题影响进一步康复，最好及时开始烧伤重建过程。
长期随访对于优化恢复至关重要，特别是对于损伤较大的患者。[64]这包括家庭团体的支持。[65]患者和家属教育工作可增强他们对出院后医疗需求的理解和参与。[66]
在灾难后应将长期整形和重建手术列入计划中，在开始的工作和报道后需继续进行这些治疗。[67]
伤口愈合后头几个月可能出现令人持续不适的瘙痒，应根据患者症状考虑使用非药物或药物方法解决。[68]
在治疗的所有阶段都应关注患者的疼痛和焦虑情况。可采用静脉输注阿片类和苯二氮卓类药物（如硫酸吗啡和咪达唑仑）。每个机构都应确定处理流程和用药剂量。非药物治疗，例如音乐疗法，可对某些患者有效。虚拟现实技术是一种新型的非侵入性的非药物镇痛方式。尽管目前研究很少，初步试验反馈了积极结果，并且一项系统性综述指出该技术能够作为控制更换敷料和物理治疗时的疼痛的有效辅助措施。[69]
创面感染的治疗
对烧伤创面的定期监测能够帮助早期识别感染。所有疑似感染病例需进行积极处理，包括收入院、静脉抗生素、观察及深层创面手术切除。
烧伤创面蜂窝织炎在大多数情况下对抗生素反应良好。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 蜂窝织炎来源于Dr Sheridan的个人收集 [Citation ends].烧伤脓疱病通常和金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌相关，并且在头皮烧伤时尤其常见。治疗要求清创，通常需要将周围毛发剃净，并且将全层皮肤移植。
开放性烧伤相关外科创伤感染需要进行坏死及感染组织清创并延迟创面闭合。
侵袭性烧伤创面感染较为严重，通常需切除以及全身和局部使用抗生素。
使用此内容应接受我们的免责声明。
