BMJ Best Practice

诊断步骤

通过对患者酸碱状态进行系统性评估可洞悉潜在的医学问题。患者的临床信息和一些实验室数据有助于缩小这些紊乱的鉴别诊断范围。分步式病理生理学方法可以有效地评估这些酸碱失衡的临床疾病。[2][3]

应进行 ABG 分析和全面的代谢性检查 (CMP)。处理疑似酸碱失衡所需的实验数据来自 ABG 和静脉血清 CMP，前者提供有关 pH、PaO2、PaCO2 、和计算 HCO3，后者提供有关 Na+、K+、Cl 和二氧化碳总含量 (TCO2) 的信息。TCO2 代表血清中二氧化碳的总浓度，其中包括溶解二氧化碳、碳酸氢根、碳酸根和碳酸。溶解二氧化碳仅占 TCO2 的一小部分。血清电解质检查里的 TCO2 主要代表血浆碳酸氢根的浓度。

需进行以下步骤来解读数据，并判断代谢性酸中毒的原因。

1.判断 pH 的紊乱

  • 动脉 pH 提示正在发生的紊乱——酸中毒还是碱中毒。

  • 正常 pH 值平均为 7.42±0.02，波动范围为 7.35 至 7.45。

  • 动脉 pH 值＜7.35 提示正在发生的主要紊乱为酸中毒。

2.识别原发性平衡紊乱

  • 欲判断原发性平衡紊乱，应检查血清 HCO3 和动脉 PaCO2 相对于正常值的改变方向，以及它们与动脉 pH 值改变的关系。

  • 若 pH 和 HCO3 都低，则原发性平衡紊乱为代谢性酸中毒。

3.评估对原发性平衡紊乱的代偿反应：

  • 对于单纯代谢性酸中毒，呼吸的正常适应性反应会使动脉 PaCO2 减少程度为血清 HCO3 减少程度的 1 到 1.5 倍。[4][5]

4.计算血清阴离子间隙 (AG)

  • 血清 AG = Na - (Cl+HCO3)。

  • 在血清中，已测阳离子+未测阳离子=已测阴离子+未测阴离子。通过已测阳离子 (Na) 减去已测阴离子 (Cl+HCO3) 所得的血清 AG，事实上是未测阴离子是否在血清中聚积的一个指标。因此，任何导致未测阴离子聚积的代谢过程均会增加阴离子间隙。

  • 一般认为，在有机性酸中毒时，阴离子按照 HCO3 消耗的 1:1 的比例累积。因此在有机性酸中毒时，血清 AG 增加量大致等于 HCO3 减少量。

  • 反之，无阴离子聚积的酸中毒预计不会有血清 AG 的变化；这类酸中毒被称为正常 AG 型或高氯型代谢性酸中毒，反映了血氯水平的代偿性升高，血清 AG 维持在 6-12 mmol/L (6-12 mEq/L)。[6]

  • AG 值＜12 mmol/L (12 mEq/L) 提示正常 AG 型代谢性酸中毒，而＞12 mmol/L (12 mEq/L) 则提示高 AG 型代谢性酸中毒。[6]

5.比较血清 AG 的改变量和 HCO3 的减少量

  • 在高 AG 型代谢性酸中毒中，血清 AG 增加量应等于 HCO3 减少量。

  • 当血清 AG 增加量大于 HCO3 减少量时，可以推断代谢性酸中毒和碱中毒并发。

  • 相反，当 HCO3 减少量大于血清 AG 增加量时（且血清 AG 显著增加），表明正常 AG 型和高 AG 型代谢性酸中毒同时存在。

  • 若存在高 AG 型代谢性酸中毒，则计算血清渗透压间隙。

    • 血清渗透压间隙 = 血清渗透压测量值 - 血清渗透压计算值。

    • 血清渗透压计算值 = 2 x 血清 Na+ 葡萄糖/18+尿素/2.8（正常值＜10）。

    • 血清渗透压取决于血清中正常存在的溶质。酒精、蛋白质、脂质和甘露醇等添加物会增加渗透压测量值，进而增加血清渗透压间隙。存在高 AG 型代谢性酸中毒时，若血清渗透压间隙增加，则可间接提示乙醇中毒，或是甲醇和乙二醇摄入。

6.若存在正常 AG 型（高氯型）代谢性酸中毒，则应测量尿 AG[7]

  • 尿 AG = (Na+K) - Cl （尿中的离子）。

  • 在正常 AG 型代谢性酸中毒的情况下，尿 AG 可以辨别大部分肾小管性酸中毒和非肾脏性病因。[7]

  • 明显的负值 (＜0 mmol/L;＜0 mEq/L) 倾向于非肾脏性病因。

  • 在临床情况中通常不检测尿铵，因此尿 AG 可用于推断存在（尿 AG 为负数）或不存在（尿 AG 为正数）大量的铵。

  • 对鉴别正常 AG 型代谢性酸中毒的肾脏性病因（主要为肾小管性酸中毒）和非肾脏性病因（如腹泻）通常有用，前者常以铵的产生或分泌障碍为特征。

7.识别基础疾病

  • 分析酸碱失调的主要目的就在于此，可以借助临床表现和上述步骤来完成。

  • 应在病史有提示时再行进一步检查，包括乳酸水平和酮体，及毒物学筛查（乙醇、甲醇、乙二醇、丙二醇、5-氧代脯氨酸和水杨酸水平）。

8.上述经典诊断方法可能不适用于危重患者。危重患者体内各种阳离子（如 Ca、Mg）及阴离子（如白蛋白和 PO4）可能不会像经典诊断方法所假设的那样保持不变。[1]

  • 需要用异常白蛋白浓度来校正 AG。

  • AG 校正值 =AG 观察值+2.5 x （血清白蛋白正常值- 血清白蛋白测量值）。

  • 强离子方法（由 Peter Stewart 医生开发）考虑了血浆中所有溶解的离子。

  • 表观强离子差 (SID) = (Na+K+Ca+Mg) - Cl。

  • 有效 SID = HCO3 +白蛋白测量值 x (0.123 x pH - 0.631)+无机磷酸根 x (0.309 x pH - 0.469)。

  • 强离子间隙 = 表观 SID - 有效 SID。

9.开始合适的治疗

  • 代谢性酸中毒的治疗基本原则是识别和治疗基础疾病。

  • 有时候可能也需要直接治疗代谢性酸中毒。

  • 逐步给予碳酸氢盐可以有效治疗正常 AG 型代谢性酸中毒，然而逐步给予碳酸氢盐治疗高 AG 型代谢性酸中毒却存在争议。

  • 任何代谢性酸中毒的急救治疗均应避免静脉推注碳酸氢钠。[8]

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