BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

胃肠道丢失碳酸氢根

腹泻、胃肠引流和痿管、肠尿流改道术、含氯阴离子交换树脂的摄入（如氯化钙或氯化镁）

诊断通常基于病史和体检发现

  • 血清阴离子间隙: ＜12 mmol/L (＜12 mEq/L)
  • 尿阴离子间隙: 低 (＜0 mmol/L;＜0 mEq/L)

家族史、自身免疫性疾病（干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、淀粉样变性、多发性骨髓瘤、尿路梗阻、用药史（锂、两性霉素 B、异环磷酰胺、碳酸酐酶抑制剂）、骨软化症或佝偻病

诊断通常基于病史和体检发现

  • 血清阴离子间隙: ＜12 mmol/L (＜12 mEq/L)
  • 尿阴离子间隙: 高 (＞0 mmol/L；＞0 mEq/L)
  • 尿 pH 值: 1 型＞5.3；2 型＜5.3
  • 血清钾: 低

糖尿病、低醛固酮血症、用药史（阿米洛利、螺内酯、甲氧苄啶、环孢素）

诊断通常基于病史和体检发现

  • 血清阴离子间隙: ＜12 mmol/L (＜12 mEq/L)
  • 尿阴离子间隙: 高 (＞0 mmol/L；＞0 mEq/L)
  • 尿 pH 值: 正常
  • 血清钾: 高
  • 血浆醛固酮: 在原发性肾上腺功能衰竭和继发性肾脏性病因中水平低
  • 血浆肾素: 在原发性肾上腺功能衰竭中水平高，在继发性肾脏性病因中水平低

1 型糖尿病患者，特别是并发感染或心肌梗死等疾病的情况下

意识模糊、嗜睡、呼吸酮味

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 血清和尿酮体: 升高（可测量）
  • 血清和尿葡萄糖: 升高
  • 血清乳酸: 升高

酒精性酮症酸中毒

长期饮酒；营养不良；恶心、呕吐、腹痛[9]

意识模糊、嗜睡、呼吸酮味；慢性肝病的外周表现（蜘蛛痣、白甲病、肝掌、青斑、黄疸、抓痕）；肝肿大

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 尿酮体: 通常存在 更多
  • 乙醇水平: 低或无
  • 血清和尿葡萄糖: 低或正常
  • 血清乳酸: 升高，但不足以解释酸中毒

摄入毒物

摄入史：乙醇、甲醇（乙醇代替品）、乙二醇（汽车防冻剂成分）、丙二醇（很多 IV 药物的稀释液，如劳拉西泮）

意识模糊、嗜睡

  • 血清渗透压间隙: 正常＜10 mOsm/L
  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 血清毒物学筛查（乙醇、甲醇、乙二醇、丙二醇）: 阳性
  • 血清乳酸: 升高

长期摄入对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚过量；相关共病如营养不良和慢性肾病[10]

意识模糊、嗜睡

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 血清和尿对乙酰氨基酚: 阳性（不一定在毒性范围内）
  • 血清乳酸: 升高
  • 质谱法查 5 -氧代脯氨酸: 阳性 更多

阿司匹林治疗用药或故意过量服药

意识模糊、耳鸣、过度通气、肺水肿

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞2 mEq/L)
  • 水杨酸水平: ＞2172 µmol/L (＞300 µg/mL)

乳酸性酸中毒

可能的基础病因的病史：组织低灌注、糖尿病、用药（如二甲双胍、三聚乙醛、抗逆转录病毒治疗）、基因缺陷（如 MELAS 综合征 ——线粒体脑病、乳酸性酸中毒和卒中样发作）

可能有与基础病因相关的体检发现

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 血清乳酸: 升高

可能无症状；症状包括纳差、乏力、瘙痒、恶心、呕吐和气短 (SOB)[11]

扑翼样震颤、心包或胸膜摩擦音、外周水肿、肺部啰音、尿量＜400 mL/天[11]

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 肾功能检查: 肌酐和尿素升高，钾浓度不一 更多

肾损害病史；通常无症状[12]

可能有基础病因相关的体检发现；瘙痒、外周水肿、液体负荷过重时出现的肺啰音

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 肾功能检查: 肌酐和尿素升高，钾浓度不一

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

酸的添加

全肠外营养、硫元素的摄入、氯化氢的添加（例如，同类物质如氯化铵）；快速补充不含 HCO3 液体的患者会发生稀释性酸中毒

诊断通常基于病史和体检发现

  • 血清阴离子间隙: ＞12 mmol/L (＞12 mEq/L)
  • 尿阴离子间隙: 低 (＜0 mmol/L;＜0 mEq/L)

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