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诊断步骤

一旦通过动脉血气分析诊断了呼吸性酸中毒，通过鉴别疾病的剧烈程度（急性或慢性）可帮助缩小鉴别诊断范围和确定患者病情缓急。通过综合动脉血气结果、病史和体格检查的信息，完成这项工作。[8]

病史有时可即刻指明根本原因，例如头部外伤和药物摄入，或者仅提供有限的信息如反应迟钝的患者。

体格检查应以神经系统和呼吸系统评估为重点，要仔细检查肺野，这可以提供关于潜在器质性疾病的信息。

当怀疑病因为代谢异常或特殊系统性疾病时，进一步进行实验室检测是合理的。放射影像学检查是评价呼吸性酸中毒的关键，因为它可对头部、颈部或胸部病变进行快速筛查。

动脉血气 (ABG) 分析

第 1 步：是否存在酸中毒？

  • 动脉血气 pH 值低于正常范围（也就是＜7.35），提示酸中毒

第 2 步：呼吸性还是代谢性？

  • 动脉二氧化碳水平升高，超过正常范围 35 至 45 mmHg (4.7-6.0 kPa)，表明存在呼吸性酸中毒。

  • 需要重点强调的是酸中毒的程度以及关注点根据其是否为呼吸性或代谢性而有所不同。

  • 在代谢性酸中毒中，同等的 pH 值（例如 7.0）是更严重的临床征兆，因为机体对代谢性酸有缓冲和代偿的双重调解机制（碳酸盐-碳酸氢盐系统：碳酸氢盐缓冲，二氧化碳清除）。另一方面，二氧化碳升高导致 pH 值急剧下降，但患者实际上病情不重，因为针对二氧化碳的缓冲能力很小。对危重病的研究已经证实患者对高碳酸血症性酸中毒的耐受性非常好。

第 3 步：呼吸性酸中毒是急性还是慢性？

  • 关于呼吸性酸中毒是急性或是慢性极为重要，因为它有助于确认酸中毒的根本原因和评估患者临床情况的严重程度。

  • 相对于慢性呼吸性酸中毒，急性呼吸性酸中毒倾向于存在更为严重（通常是致命的）的临床情况。

  • 在急性呼吸性酸中毒中，PaCO2 每升高 10 mmHg，pH 值将下降 0.08，而血清碳酸氢盐和碱过剩将处于正常范围内，因为这是急性病程的自然规律。

  • 为了计算慢性呼吸性酸中毒的预期代偿，要记住 PaCO2 每升高 10 mmHg，pH 值仅下降 0.03 单位。对于代偿型慢性呼吸性酸中毒患者（例如 COPD），尽管 PaCO2 水平升高，但是 pH 值仍在正常范围内。

  • 肾脏代偿机制可在 24 小时内纠正呼吸性酸中毒。

  • PH 值的变化超出这些范围提示合并代谢异常（酸中毒或碱中毒）。

急性呼吸性酸中毒通常是由以下原因所导致：

  • 药物使用（毒品、酒精、镇静剂、麻醉剂）

  • COPD 氧疗

  • COPD 加重（导致慢性呼吸性酸中毒急性加重）

  • 低钾血症和低磷血症

  • 哮喘持续状态

  • 异物吸入

  • 多叶性肺炎

  • 胸腔积液

  • 气胸

  • 机械通气不当

  • 中枢神经系统梗死或出血

  • 头部外伤

  • 中枢神经系统感染。

其他重要但是少见的导致急性呼吸性酸中毒的原因有：

  • 心源性肺水肿

  • 喉痉挛

  • 血管性水肿

  • 脓毒症

  • 发热/恶性高热。

慢性呼吸性酸中毒通常是由以下原因所导致：

  • 慢性阻塞性肺病

  • 肥胖通气不足综合征

  • 肥胖

  • 甲状腺功能减退症

  • 脊柱后侧凸。

第 4 步：存在低氧血症吗？

  • 低氧血症伴呼吸性酸中毒有助于缩窄鉴别诊断的范围。

  • 低氧血症可伴发引起显著肺泡通气不足的疾病过程，例如镇静剂用药过量、中枢神经系统梗死或者部分肺通气-灌注不匹配，例如多叶性肺炎。

疾病史

症状发作

  • 症状的缓急和严重程度有助于缩小鉴别诊断的范围。

  • COPD 通常表现为急性或慢性呼吸性酸中毒，病情的恶化常继发于下呼吸道感染、肺栓塞、气胸（大疱破裂所致）或肺源性心脏病。

  • 发热、咳嗽、胸膜炎性胸痛和缺氧提示基本的病变过程，例如肺炎或脓胸。

  • 包括肥胖通气不足综合征、多发性硬化、重症肌无力和脊柱后侧凸等慢性疾病可能很少有或没有症状出现。

  • 呼吸性酸中毒的急性病因通常表现为较明显的症状，例如 提示Guillain-Barre 综合征的快速进展的神经系统衰弱。

已经存在的疾病状况

  • 存在与呼吸性酸中毒相关的慢性疾病（包括 COPD、重症肌无力和多发性硬化）可以帮助确定根本原因。

  • 存在动脉粥样硬化性疾病或心房纤颤增加了中枢神经系统病变（如梗死）的可能性。

  • 抑郁史可能增加对有毒物质摄入的怀疑。

药物史

  • 毒品和麻醉剂可能导致呼吸抑制。

  • COPD 患者近期增加的持续氧疗可能导致肺通气不足。

  • 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂的应用增加了血管性水肿的风险。

肥胖通气不足综合征可出现白天睡眠过多和清醒时头痛。

查体

肺部检查

  • 尽管是非特异性的，但是肺部听诊的异常发现（羊鸣音、湿啰音、哮鸣音、叩诊浊音）可以有助于定位胸部病变。

  • 阻塞性呼吸体征包括胸廓上下运动、鼻翼煽动和锁骨上、肋间隙凹陷。

  • 自主呼吸时部分胸壁的反常运动提示连枷胸。

心脏检查

  • 右室抬举和三尖瓣反流提示慢性右心室功能衰竭（肺原性心脏病），与 COPD 和肥胖通气不足综合征相关。

  • 如果存在中枢神经系统事件，那么不规则心脏节律、心脏瓣膜杂音或颈动脉杂音可能提示栓子的来源。

神经系统检查

  • 反应迟钝、瞳孔不等和异常单侧瞳孔反射预示可能发生脑干梗死。

  • 是否出现扑翼样震颤、肌阵挛、（癫痫）发作或瞳孔缩小取决于摄入的物质。

  • 下肢对称性反射减弱/反射消失是 Guillain-Barre 综合征的主要体征。

实验室检查评估

血清电解质测定

  • 目的是为了评估钾和磷酸盐水平。

全血细胞计数(FBC)

  • 用于评估红细胞增多或白细胞计数升高

毒物学检测

  • 适用于反应迟钝患者，以筛查抑郁药物。

腰椎穿刺

  • 用于筛查中枢神经系统感染。

用于筛查系统性疾病的特殊检测

  • 检测促甲状腺激素用于诊断甲状腺功能减退

  • 检测抗乙酰胆碱受体抗体用于诊断重症肌无力

  • C1 酯酶抑制剂功能检测用于诊断遗传性血管性水肿

  • 抗核抗体用于诊断硬皮病

  • HLA-B27 抗原用于诊断强直性脊柱炎。

微生物学检测

  • 用于评估肺炎的痰液显微镜检查、培养和药物敏感度。

肌活检

  • 适用于怀疑肌肉萎缩症、恶性高热、多肌炎或皮肌炎的情况。

影像学检查

  • 胸部 X 线和胸部 CT 是筛查潜在性肺和胸壁疾病的关键。胸部 X 线是筛查呼吸性酸中毒病因最快速和随时可用的影像学方法。CT 扫描通常可以提供较多信息，但是可能不是随时可用的。

  • 大脑 CT 或 MRI 影像学检查适用于筛查头部外伤、卒中或出血。

  • 整夜多导睡眠图对于肥胖通气不足综合征和原发性肺泡通气不足是有用的筛查工具。

  • 深吸气动态透视检查（鼻吸试验）可诊断膈神经损伤。

  • 肌电图和神经传导证实肌萎缩性侧索硬化中弥慢性失神经支配以及保持传导速度的复合肌肉动作电位的异常波幅。

肺功能检查

  • 用力肺活量和最大吸气、呼气压力用于评估 Guillain-Barre 综合征和重症肌无力中呼吸系统的完整性。

  • 用力肺活量和最大吸气、呼气压力应在所有影响胸壁肌肉和膈的神经肌肉类疾病的患者中进行监测。[9]

  • 脊柱后侧凸和肥胖患者中可见肺容量减少。

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