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诊断步骤

对于低钠血症患者，具体方案包括联合使用临床评估和血清渗透压及尿钠检测。通过病史和检查一般可以明确病因，但某些情况下需通过针对性检查进一步明确病因。最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征 (SIADH)。但这是一项排除性诊断。脑耗盐综合征引起低血容量相关临床表现，伴随尿量增加以及尿渗透压正常或降低。相比之下，抗利尿激素分泌不当综合征引起尿量减少、尿渗透压增高、血容量正常的临床表现。然而，不存在清晰明确的阈值，关于两种情况的区别是否存在或有意义也有争议。

血钠水平在 24 到 48 小时内快速下降可能会导致严重的脑水肿和中枢神经系统症状，包括头痛、肌肉痛性痉挛、可逆性共济失调、精神错乱、嗜睡、情感淡漠、厌食和激越。这是一种医疗急症。如果不进行紧急干预来增加钠水平，患者可以发生昏迷、脑干疝和呼吸骤停，甚至导致死亡。

钠水平在数天或数周内缓慢下降通常没有症状；当其出现症状，它会造成轻微的脑水肿，这不会导致脑干疝。

明确低钠血症的类型

第一步是测量有效的血浆渗透压（张力）。 如果正常，患者有假性低钠血症（等渗低钠血症），这是由高血脂或蛋白质水平造成的假象。 造成高蛋白水平最常见原因是多发性骨髓瘤；这种诊断在多数患者中是已知的。

渗透压间隙计算器（国际单位制单位）

如果血清渗透压度>295 mmol/kg H₂O (>295 mOsm/kg H₂O)，患者有再分配性低钠血症（高渗性），这是由高血糖或者吸收或应用高渗液体（如甘露醇、甘氨酸或山梨醇）引起的。

  • 高血糖通常是由糖尿病引起的，但药物（β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、类固醇、烟酸、戊烷脒、蛋白酶抑制剂、一些抗精神病药物）或近期卒中、心肌梗死、创伤、感染或炎症导致的应激也可引起高血糖。测定空腹或随机血清葡萄糖水平可明确是否由高血糖引起。糖尿病控制差的患者血清糖化血红蛋白 (HbA1c) 升高，这可能也有助于诊断。对于药物诱发的低钠血症和高血糖，一旦停止用药，低钠血症和高血糖可缓解。

  • 对甘露醇、甘氨酸、山梨醇引起的高渗性低钠血症，通常可以通过检查静脉输注的液体或在经尿道前列腺切除术及宫腔镜中用于冲洗手术区域的液体来明确。 然而，它可以通过血清渗透压间隙的计算确定。

    渗透压间隙计算器（国际单位制单位）

    差异＞10 提示存在非钠有效渗透溶质，例如甘露醇、甘氨酸、山梨醇。

如果血清渗透压＜280 mmol/kg H₂O (＜280 mOsm/kg H₂O)，则患者有低渗性低钠血症（低容量性、等容量性或高容量性）。

  • 低容量性低钠血症的患者有容量不足的体征（皮肤弹性差、颈静脉压下降、血压下降）。

  • 高容量性低钠血症的患者会有颈静脉压升高和外周水肿。

  • 不存在任何上述体征提示患者的血容量正常。

因为低钠血症在高容量、等容量和低容量状态下均可发生，所以初始阶段可能无法明确低钠血症和其成因。[20] 为识别低容量性低渗低钠血症、等容量性低渗低钠血症或高容量性低渗低钠血症患者的病因，最重要的检查是测定尿钠水平。目前单时间点尿钠测定已经可用，使得可以通过随机尿样快速、便捷的测定尿钠。

  • 低容量性低钠血症：尿钠＞20 mmol/L (＞20 mEq/L) 提示肾性失钠；尿钠≤20 mmol/L (≤20 mEq/L) 提示肾外失钠。

  • 高容量性低钠血症：尿钠＞20 mmol/L (＞20 mEq/L) 提示慢性肾衰竭；尿钠≤20 mmol/L (20 mEq/L) 提示水肿性疾病，例如心脏衰竭、肝硬化或肾病综合征。

  • 等容量性低钠血症患者的尿钠总是>20 mmol/L (＞20 mEq/L)。低钠血症的分类算法[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 低钠血症的分类算法经许可后修改，摘自：Douglas I. Hyponatraemia: why it matters, how it presents, how we can manage it. Cleve Clin J Med 2006; 73(suppl3):S4-S12. Copyright 2006, The Cleveland Clinic Foundation. 保留所有权利 [Citation ends].

检测尿渗透压也是重要的。过度摄入水时，尿渗透压<100 mmol/kg H₂O (<100 mOsm/kg H₂O)，在其他所有原因时，该值均>100 mmol/kg H₂O (>100 mOsm/kg H₂O)。然而，一般而言，进行尿渗透压检测主要是为了评估疾病严重程度的，对于解释潜在病因没有帮助。应该指出的是，诸如内分泌疾病（糖皮质激素缺乏）、低钾血症和使用利尿剂等原因可能伴随于等血容量状态出现，也可能伴随于低血容量状态出现，具体取决于疾病的严重程度。

低容量性低钠血症伴尿钠>20 mmol/L (>20 mEq/L)

噻嗪类利尿剂

  • 低钠血症可在开始服药后数天或甚至数年内出现，一旦中断使用噻嗪类利尿剂就会好转。

肾脏疾病

  • 对于所有低容量性低钠血症伴尿钠＞20 mmol/L （＞20 mEq/L）的患者，均应考虑失盐性肾病的可能性。许多患者存在肾小管间质疾病（间质性肾炎、髓质囊性肾病、部分尿路梗阻、多囊肾病）的已知诊断或者有这些疾病的家族史。在这些情况下，失盐性肾病常在肾衰竭发病前出现。多囊肾病患者经常出现腹部包块。肾髓质囊性病患者有严重贫血的早期体征，例如苍白。

  • 血清肌酐浓度可能正常或升高，伴随肾小球滤过率正常或降低。尿液分析显示血尿和/或蛋白尿，具体取决于潜在原因。肾脏超声将识别出梗阻、肾积水、肾结石或囊肿。为评估多囊肾病和肾髓质囊性病患者的囊肿数目、大小和位置，对比增强腹部 CT 扫描是一种更具确定性的影像学检查工具。基因检测是区分这些疾病的确定性方法。为明确诊断间质性肾炎，需要进行肾活检，应考虑请肾脏病专科医生会诊。

中枢神经系统病因

  • 如果有近期脑损伤、颅内手术、蛛网膜下腔出血、卒中或脑肿瘤病史，那么应考虑脑盐耗综合征是可能的病因。这些疾病也可引起 SIADH，但 SIADH 引起等容量性低钠血症，并且是一种排除性诊断。通过全面的病史采集和中枢神经系统检查，应该能发现病因。

  • 脑 CT 扫描可发现出血或颅骨骨折的迹象。一旦经 CT 检测排除出血性卒，脑 MRI 就成为识别颅内肿瘤和评估缺血性卒中的首选方法。

盐皮质激素缺乏

  • 作为一种原因也应被排除。症状和体征通常是非特异性的，包括恶心、呕吐、肌痛、关节痛和血容量不足的临床体征。

  • 血钾通常升高。早晨血清皮质醇降低具有诊断意义。可见皮质醇对促肾上腺皮质激素的反应减弱。

低容量性低钠血症伴尿钠≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)

由在肾外失钠、失水时采用低渗液体进行不适当的补充导致。这可能由于过度出汗（经常是由于在炎热环境下运动过长时间）时通过饮用自来水或静脉使用低渗液体来补充水分。依据病史和液体检查图，这些原因是明显的。

可能引发不适当补液的其他液体丢失原因包括：呕吐、腹泻、胃肠道瘘或引流管，以及由腹膜炎、胰腺炎、烧伤或小肠梗阻引起的第三间隙液体积聚。

高容量性低钠血症伴尿钠≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)

充血性心力衰竭

  • 存在心肌梗死病史时，应考虑充血性心力衰竭的可能。症状包括疲劳、运动耐量下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难。临床体征包括水肿、心尖移位、肝颈静脉回流、颈静脉怒张、S3 奔马律、肺部啰音和肝肿大。

  • 胸部 X 线检查可显示心脏扩大、肺水肿或胸腔积液。利钠肽生物标志物（B 型利钠肽和 N-末端 B 型利钠肽前体）水平升高是失代偿性充血性心力衰竭的强有力指标。[21] 心电图可能显示前壁 Q 波（提示既往心肌梗死）、束支传导阻滞、房性心律失常、室性心律失常、电轴左偏或左心室肥厚。超声心动图可检测到收缩和舒张功能障碍。还可能发现瓣膜病变、心包损伤征象或心肌病。

肝硬化

  • 酒精滥用、静脉吸毒、无保护性交、肥胖、输血或已知的肝炎感染等病史应促使考虑肝硬化的可能性。肝硬化严重到足以导致高容量性低钠血症时，通常是有症状的。症状包括疲劳、虚弱、体重增加和瘙痒。体征包括水肿、黄疸、腹水、侧支循环、肝脾肿大、白甲、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、巩膜黄染、肝病性口臭、精神状态改变。

  • 肝功能检查异常，具体情况取决于肝硬化的病因。

  • 腹部超声可用于检测晚期肝硬化的体征，例如，肝表面结节、肝脏缩小、左叶/尾叶可能肥大、腹水、脾肿大、门静脉直径增加 (≥13 mm) 或侧支血管直径增加。肝活检可以提供明确的诊断，但仅在不能根据临床特点、检查和影像明确诊断时，才需要行肝活检。

肾病综合征

  • 出现以下情况时，应怀疑存在该病：长期糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染、多发性骨髓瘤、结缔组织病或淀粉样变性的病史，或者应用已知的致病药物（帕米膦酸、锂、金、青霉胺或非甾体抗炎药，以及非常罕见的 α-干扰素、海洛因、汞或甲醛）。患者出现腿或全身水肿以及泡沫尿。患者也可能有 Muehrcke 线（由于低蛋白血症）或黄瘤（由于高甘油三酯血症）。

  • 血清白蛋白水平较低。血浆肌酐水平可能正常或升高，这取决于疾病的阶段。24 小时尿蛋白定量显示肾病范围蛋白尿（＞3 g/24 h）。为了明确诊断许多潜在原因，需要进行肾活检，并且应考虑请肾脏病专科医生会诊。

高容量性低钠血症伴尿钠>20 mmol/L (>20 mEq/L)

表明慢性肾功能衰竭伴随钠排泄障碍。多数患者的诊断是已知的，但对于新诊断的肾衰竭患者，需要行进一步评估。可能存在肾衰竭的体征和症状，包括黄疸、皮肤瘀血、注意力/记忆力减退或肌阵挛。

血清肌酐升高伴肾小球滤过率降低，并且尿液分析显示血尿和/或蛋白尿（具体取决于根本原因）。肾脏超声可用于评估病因，并且可能显示肾脏体积缩小、梗阻或肾积水以及肾结石。为了明确诊断肾衰竭的肾实质病因，需要行肾活检，并且应考虑请肾脏病专科医生会诊。

等容量性低钠血症

口服补液量过多

  • 若有精神分裂症或精神病性抑郁病史，应考虑心因性多渴症。存在烦渴和多尿病史。患者经常诉持续感觉口干。该病有时可由使用吩噻嗪类药物导致，有时可由潜在疾病导致。临床查体一般正常，但在极端情况下，可出现由水摄入量增加导致的体重增加。由于水的摄入过多，以至于超出肾脏重吸收水的能力，并且出现尿渗透压<100 mmol/kg H₂O (<100 mOsm/kg H₂O)。

  • 若有慢性酒精滥用史，应考虑饮酒者震颤性谵妄 (beer drinker's potomania)。CAGE（Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener；戒酒、气恼、羞愧、宿醉）问卷有助于识别酒精滥用。CAGE Alcohol Questionnaire CAGE 得分>2 表明可疑。饮酒者震颤性谵妄是由在长期饮食摄入不良的基础上一天饮> 6L的啤酒而引起的。尿渗透压<100 mmol/kg H₂O (<100 mOsm/kg H₂O)。血清胆红素水平通常升高，天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶很少>200 U/L。

术后时期

  • 在这一时期出现短暂的抗利尿激素分泌增加。低钠血症是自限性的。然而，在这一时期给予低渗液体可造成更严重和持久的低钠血症。

  • 大量的高渗液体（甘氨酸、甘露醇或山梨醇）被用于冲洗经尿道前列腺电切术或宫腔镜检查时的手术区域。如果液体在没有溶质的情况下被吸收，可引起等容量性低渗性低钠血症。

  • 大量的低渗液体被用于冲洗在子宫内膜消融手术期间的手术区域。如果被吸收，这会产生严重的急性低钠血症。

抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)

  • 如果等容量性低钠血症的其他原因已被排除，患者患有抗利尿激素分泌不当综合征。[22]

  • 已知药物的原因包括加压素、非甾体抗炎药、尼古丁、氯磺丙脲、卡马西平、三环类抗抑郁药物、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、长春新碱、硫利达嗪、环磷酰胺、氯贝丁酯和摇头丸 (MDMA) 的使用。

  • 近期的颅脑损伤、颅内手术、蛛网膜下腔出血、脑卒中、脑肿瘤、脑膜炎、脑脓肿也可引起SIADH。

  • 有咳嗽、气短或胸膜炎性胸痛等病史时，应考虑 SIADH 的呼吸系统病因。这些包括肺炎、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、正压通气。

  • 肿瘤异位分泌 ADH 是需要排除的重要原因。最常见原因为小细胞肺癌，由其他癌症导致相对少见。这些包括子宫颈癌、淋巴瘤、白血病和胰腺癌。

  • 恰当的检查取决于依据临床特征识别出的原因。若无可识别出的原因，则诊断为特发性抗利尿素分泌异常综合征。

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