低钠血症的评估

过度出汗、呕吐、腹泻、胃肠道瘘或放置引流管的病史，存在第三间隙液体积聚（腹膜炎、胰腺炎、烧伤、小肠梗阻），或者使用自来水或静脉使用低张液体来补液

血容量不足的临床体征：皮肤弹性下降、颈静脉压降低、血压下降；小肠梗阻：腹胀；腹膜炎；腹部压痛；皮肤烧伤

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)

• 血清脂肪酶: 在患胰腺炎时升高
• 血清淀粉酶: 在患胰腺炎时升高
• 腹部 X 线检查: 小肠梗阻引起的小肠扩张

利尿剂、血管加压素、非甾体抗炎药、尼古丁、氯磺丙脲、卡马西平、三环类抗抑郁药物、选择性血清素再摄取抑制剂、长春新碱、环磷酰胺、硫利达嗪、氯贝丁酯、甘露醇使用史

一般正常

• 致病药物停药试验: 低钠血症缓解
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O) 或>295 mmol/kg H₂O (>295 mOsm/kg H₂O)（应用甘露醇的情况下）
• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)

• 血清渗透压间隙: >10 mmol/kg H₂O (>10 mOsm/kg H₂O)（应用甘露醇的情况下）

经尿道前列腺切除术或宫腔镜检查过程中采用高渗液冲洗手术区域，或者在子宫内膜消融术期间用低渗液冲洗手术区域

正常

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O) 或>295 mmol/kg (>295 mOsm/kg H₂O)（如果高渗溶质被吸收）

饮食摄入不良的情况下，一天摄入超过 6L 啤酒；CAGE 评分>2

可能存在酒精性肝病的体征：黄疸、腮腺肿大、掌腱膜挛缩症、瘀斑或瘀点、蜘蛛痣、鱼际隆起消失、肝掌、“海蛇头”征、腹水、肝脾肿大或肝脏萎缩

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 尿渗透压: <100 mmol/kg H₂O (<100 mOsm/kg H₂O)

• 血清肝功能检查: 直接胆红素偏高；AST 和 ALT 罕见>200 U/L

慢性肾衰竭患者

高容量伴颈静脉压升高、外周水肿；肾衰竭体征：黄疸、皮肤瘀血、肺部啰音、心包摩擦音、水肿、注意力/记忆力下降、肌阵挛

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 血清肌酐: 升高
• 尿液分析: 血尿和/或蛋白尿

• 肾脏超声: 肾脏体积小；存在梗阻/肾盂积水；肾结石
• 估算 GFR: GFR 降低
• 肾脏活检: 明确肾脏病理类型

长期糖尿病病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、HIV 感染、多发性骨髓瘤、结缔组织疾病或淀粉样变；应用已知的致病药物（帕米膦酸、锂剂、金制剂、青霉胺或非甾体抗炎药，以及非常少见的干扰素 α、海洛因、汞或甲醛）；泡沫尿

腿或全身水肿、Muehrcke 线、黄斑瘤

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 血清白蛋白: 减少
• 血清肌酐: 正常或者升高
• 24小时尿蛋白定量: >3 g/24 h蛋白尿
• 致病药物中止试验: 症状消退

• HbA1c: 在糖尿病患者中升高
• HIV 检查: 在患 HIV 诱导局灶节段性肾小球硬化时呈阳性
• 肾脏活组织检查: 确定肾病综合征的潜在原因

肾小管间质性疾病史（间质性肾炎、肾髓质囊性病、部分尿路梗阻、多囊肾病）；肾髓质囊性病家族史阳性

容量减少的临床体征：皮肤弹性下降、颈静脉压降低、血压降低；多囊肾病时有腹部肿块；在肾髓质囊肿病时有贫血引起的苍白；肾衰竭体征：黄疸、皮肤瘀血、注意力/记忆减退、肌阵挛

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 血清肌酐: 正常或者升高
• 肾脏超声: 存在梗阻或肾积水；肾结石；在多囊肾病时有多个囊肿
• 全血细胞计数（FBC）: 在患肾髓质囊肿病时有严重的正细胞正色素性贫血

• 腹部造影增强 CT 扫描: 在髓质囊肿病中，多囊肾或髓质囊肿性肾囊肿的鉴别
• 估算 GFR: 肾小球滤过率正常或下降
• 肾脏活检: 识别间质性肾炎
• 基因检测: 多囊肾病或肾髓质囊肿病的致病突变

疲乏、运动耐量下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、既往心肌梗死

水肿、心尖移位、肝颈静脉回流、颈静脉怒张、S3 奔马律、肺部啰音、肝肿大

• 利钠肽生物标志物（B 型利钠肽和 N-末端 B 型利钠肽前体）: 增高
• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 胸部 X 线检查: 心脏扩大、肺水肿、胸腔积液
• 心电图 (ECG): 前壁 Q 波、束支传导阻滞、房性心律失常、室性心律失常、左轴偏移、左心室肥厚

• 超声心动图: 心脏收缩和舒张功能不全、瓣膜病变、心包损伤或心肌病的体征

酒精滥用、静脉吸毒、无保护的性交、肥胖、输血、已知肝炎感染的病史；疲乏、无力、体重减轻或瘙痒

水肿、黄疸、腹水、侧支循环、肝脾肿大、白甲、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、巩膜黄染、肝病性口臭、精神状态改变

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 血清 ALT 和 AST: 如果有肝细胞损害，ALT:AST 的比值升高 (≥1)；如果为胆汁淤积，ALT:AST 的比值正常
• 胆红素: 在代偿期肝硬化时正常，失代偿期肝硬化时升高
• 血清白蛋白: 减少
• PT 或 INR: 升高
• 血小板计数: 减少

• 血清碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT): 胆汁淤积时升高
• 腹部超声: 肝表面结节、肝脏缩小、左叶/尾叶可能肥大、腹水、脾肿大、门静脉直径增加 (≥13 mm) 或侧支血管直径增加
• 肝脏活检: 肝实质结构变形伴再生结节形成

糖尿病：糖尿病史、糖尿病控制不良、肥胖、多尿、多饮、视力模糊；致病药物的使用：皮质类固醇、烟酸、喷他脒、蛋白酶抑制剂、一些抗精神病药物；应激性高血糖：近期卒中、心肌梗死、创伤、感染、炎症

2 型糖尿病患者代谢综合征的特点

• 血清渗透压间隙: >10 mmol/kg H₂O (>10 mOsm/kg H₂O)
• 血清渗透压: >295 mmol/kg H₂O (>295 mOsm/kg H₂O)
• 空腹血糖: 空腹血糖水平＞6.9 mmol/L（＞125mg/dL）
• 随机血糖: > 8.3 mmol/L（>150 mg/dL）
• 致病药物停药试验: 低钠血症和高血糖缓解

• HbA1c: 在糖尿病患者中升高

无力、疲乏、恶心、呕吐、肌肉痛、关节痛

血容量不足的临床体征：皮肤弹性下降、颈静脉压降低、血压下降；肾上腺危象：体位性低血压、低血容量性休克

• 血清钾: 升高
• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 清晨血清皮质醇水平: 减少

• ACTH 兴奋试验: 静脉使用/肌内注射 250 μg 促肾上腺皮质激素或 30 和/或 60 分钟时，皮质醇水平<496.6 nmol/L（<18 μg/dL）

等容量性低钠血症患者的排除诊断

正常

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)

精神分裂症或精神病性抑郁病史；使用吩噻嗪类药物；多饮；多尿

通常是正常的；在极端情况下，可能会发生由过多水摄入导致的体重增加

• 尿钠水平: ≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)

• 尿渗透压: <100 mmol/kg H₂O (<100 mOsm/kg H₂O)

近期颅内手术史

在脑性盐耗综合征时容量减少的体征：皮肤弹性下降、颈静脉压降低、血压下降

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 尿渗透压: 脑性盐耗综合征时降低或正常；SIADH 时升高
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)

• 脑部 CT: 排除颅内出血

头部创伤病史，可能丧失意识

轻伤时可能正常；头皮瘀伤或裂伤；颅底骨折的证据：中耳腔内有血液（鼓室积血）、眶周瘀斑（熊猫眼）、耳后瘀斑、脑脊液漏（鼻漏或耳漏）；视盘水肿、视网膜出血；意识水平降低；脑性盐耗综合征时容量不足的体征：皮肤弹性降低、颈静脉压力降低、血压降低

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 尿渗透压: 脑性盐耗综合征时降低或正常；SIADH 时升高

• 脑部 CT: 将显示颅骨骨折、挫伤或出血 更多 脑部 CT

  应采用加拿大 CT 规则或新奥尔良标准来确定需接受 CT 检查的候选者。

无力、视力丧失、失语、脑性盐耗综合征时尿量增加，以及 SIADH 时尿量减少

共济失调、视野缺损、单侧感觉障碍或运动无力；在脑性盐耗综合征时容量减少的特征：皮肤弹性下降、颈静脉压降低、血压下降

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 尿渗透压: 脑性盐耗综合征时降低或正常；SIADH 时升高
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 头部 CT 扫描: 出血性卒中：增强病变；缺血性卒中：脑实质低密度影（黑暗）；灰白质分界消失、脑沟消失；动脉内高密度影（明亮），提示血管腔内有血凝块。 更多 头部 CT 扫描

  主要用于是被出血性卒中和指导合理的治疗

• 头部 MRI 扫描: 缺血性卒中：急性缺血性梗死在弥散加权成像上显示为明亮区；在较晚期阶段，缺血区域的 T2 图像也显示增强信号

突发严重的枕部头痛；恶心呕吐；畏光

意识水平下降、眼内出血；脑性盐耗综合征时容量减少的体征：皮肤弹性减少、颈静脉压降低、血压下降

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 尿渗透压: 脑性盐耗综合征时降低或正常；SIADH 时升高
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 脑部 CT: 大脑基底池、大裂隙和沟槽有高密度区

• 腰椎穿刺：: 血性脑脊液（黄变）

头痛、颈部僵硬、畏光

出血性皮疹、Kernig 征

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 腰椎穿刺：: 白细胞计数升高，识别致病微生物

鼻窦炎病史、中耳炎、近期牙科手术或感染、近期神经外科手术、假性脑膜压、头痛

发热、Kernig 征阳性、第 III 或 VI 颅神经麻痹、视盘水肿、局灶性神经系统体征；婴儿：头围增大、前囟膨隆

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 全血细胞计数（FBC）: 白细胞增多
• 血清红细胞沉降率: 升高
• 头部增强 MRI: 一处或多处环形强化病变

吸烟或暴露于烟草烟雾、氡气或石棉的病史；咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、体重减轻、疲乏

患者可能会出现不适，伴有呼吸困难及恶病质、杵状指、肥大性骨关节病、肺区叩诊浊音

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 胸部 X 线检查: 中央肿块、肺门淋巴结肿大、胸腔积液
• 胸部、肝脏、肾上腺 CT: 巨大淋巴结肿大和直接浸润纵隔是 SCLC 的常见特征；确定病变范围
• 痰液细胞学: 痰液中有恶性细胞

• 支气管镜检查+活检或经支气管针吸活检: 恶性细胞、核浆比高、核分裂常见

发热、寒战、盗汗、瘙痒、体重减轻、淋巴结肿大

发热、淋巴结肿大、脾肿大

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 淋巴结活组织检查: 霍奇金淋巴瘤可见表达 CD15、CD30 的 RS 细胞；免疫组化和流式细胞仪分析可用于识别非霍奇金淋巴瘤亚型

早期无症状；常规巴氏涂片筛查异常后可发现侵袭前病变；盆腔疼痛、性交痛、性交后出血、黏液性或脓性白带、阴道异常出血

宫颈肿块、宫颈出血

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 阴道镜检查: 血管分布异常，使用醋酸后白变或有明显的外生性病变
• 活检: 异常

• 人乳头状瘤病毒 (HPV) 检查: 阳性或阴性

发热、盗汗、淋巴结肿大、疲乏、无力、早饱感

发热、淋巴结肿大、脾肿大

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 全血细胞计数和分类计数以及外周血涂片检查: 白细胞计数增加、贫血、血小板增多；慢性淋巴细胞白血病 (CLL) 细胞的特征性表现：外观成熟的淋巴细胞出现致密的染色质
• 外周血涂片: 髓系成熟细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞升高
• 骨髓活检: 在慢性髓性白血病 (CML) 时粒细胞增生
• 外周血流式细胞术: 在慢性淋巴细胞白血病时，CD19、CD20（通常是弱阳性）、CD21、CD23、CD24、CD5 呈阳性；细胞周期蛋白 D1、CD10、CD22、CD79B 呈阴性

颅内压增高的症状：头痛、精神状态改变、恶心和/或呕吐、步态异常、颅神经麻痹、听力丧失

脑星形细胞瘤：局灶性神经系统体征；颅咽管瘤：视野缺失、生长迟缓；在脑性盐耗综合征时血容量减少的体征：皮肤弹性下井、颈静脉压降低、血压下降

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 尿渗透压: 脑性盐耗综合征时降低或正常；SIADH 时升高
• 头部 MRI: 识别脑肿瘤

• 活检或切除肿瘤的组织学: 识别肿瘤的类型 更多 活检或切除肿瘤的组织学

  为诊断星形胶质细胞脑肿瘤，需进行立体定位活检；脑膜瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤被切除后，应对切除的肿瘤行组织病理学检查；对听神经瘤不需要进行组织学检查。

厌食、乏力、恶心、疲劳、中上腹部或背部疼痛

明显的体重降低、黄疸

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 腹部 CT: 识别肿瘤

• 糖链抗原 19-9: 升高

阳性家族史、既往暴露于辐射或石油产品、已知的游离轻链比值异常；疲乏、皮肤苍白、呼吸短促、通常局限于后背的骨痛

一般正常

• 尿钠水平: 10-20 mmol/L （10-20 mEq/L）
• 血清渗透压: 280-295 mmol/kg H₂O (280-295 mOsm/kg H₂O)
• 使用直接离子敏感电极检测尿钠水平: 正常钠浓度

• 血清或尿蛋白电泳: 副蛋白波峰（IgG>35 g/L [>3500 mg/dL 或 IgA>20000 mg/L[>200 mg/dL]和尿液轻链排泄>1 g/天）；低丙种球蛋白血症

无症状

可能有发疹性黄瘤

• 尿钠水平: 10-20 mmol/L （10-20 mEq/L）
• 血清渗透压: 280-295 mmol/kg H₂O (280-295 mOsm/kg H₂O)
• 血清血脂谱: 甘油三酯明显升高；高胆固醇和低密度脂蛋白升高
• 使用直接离子敏感电极检测尿钠水平: 正常钠浓度

咳嗽、气短、胸膜炎性胸痛

支气管呼吸音、捻发音

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 全血细胞计数（FBC）: 白细胞增多
• 胸部 X 线检查: 单侧渗出、实变、积液、空洞形成
• 痰培养: 识别致病微生物

• 血液培养: 识别致病微生物 更多 血液培养

  在诊断肺炎方面，血培养的检出率通常较低。

发热；咳嗽伴有恶臭、排出气味难闻的痰液；盗汗、厌食、体重减轻、胸膜炎性胸痛、咯血

在厌氧菌感染时有低热，在其他感染时有高热；牙龈疾病、呼吸音减弱、叩诊呈浊音、支气管呼吸音、捻发音、杵状指

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 全血细胞计数（FBC）: 白细胞增多
• 痰液革兰染色及培养: 识别致病微生物
• 血液培养: 识别致病微生物
• 胸部 X 线检查: 不规则形状的空洞伴气液平面

• 胸部 CT: 放射线可透过的厚壁实质性病变，边缘不清；血管或支气管无位移

吸烟史或接触粉尘、交通废气、二氧化硫的病史；有痰咳嗽、喘息、用力时呼吸短促

呼吸急促、呼吸窘迫、使用辅助肌、肋间凹陷、桶状胸、杵状指、发绀；叩诊时有过清音；听诊时有喘息、呼吸音遥远和/或吸气微弱

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 肺量测定法: FEV1/FVC 比值<70%，并且有使用支气管扩张剂后不可逆的证据。

• 脉搏血氧测定法: 低血氧饱和度
• 胸部 X 线检查: 过度充气 更多 胸部 X 线检查

  对识别慢性阻塞性肺疾病并发症以及排除呼吸困难的其他原因有帮助。

阳性家族史、产前筛查期发现；慢性或反复咳嗽、反复呼吸道感染、用力时呼吸短促、脂肪痢、不孕

呼吸急促、呼吸窘迫、使用辅助呼吸肌、肋间凹陷、桶状胸、杵状指、发绀；叩诊时有过清音；腹胀、肝脾肿大、直肠脱垂；脂溶性维生素缺乏的体征（A、D、E 或 K）；脊柱侧凸、脊柱后凸

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)
• 汗液检测: 氯化物水平升高
• 胸部 X 线检查: 过度充气、支气管周围增厚、上叶支气管扩张和空气潴留；随疾病进展出现肺结节、膈肌圆顶扁平、胸椎后凸和胸骨弯曲

• 肺功能检查 (PFT): 正常第一秒用力呼气容积 (FEV1) 伴用力呼气容积 (FEF) 下降 25%-75% 以及残气量/肺总容量比值增加；随着疾病的进展，FEV1 出现下降
• 基因分型: 识别囊性纤维化跨膜传导调节因子 (CFTR) 基因突变

在呼吸衰竭、急性或濒临呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、呼吸肌疲劳、神经肌肉疾病、严重创伤或昏迷情况下为维持呼吸功能进行气管插管和机械通气的病史

潜在原因的体征；患者在 ICU 入住且留置有气管插管

• 尿钠水平: >20 mmol/L (>20 mEq/L)
• 血清渗透压: <280 mmol/kg H₂O (<280 mOsm/kg H₂O)